Сперматоцитарные опухоли обычно наблюдается у мужчин старше 50 лет. Значительный процент опухолей содержит генетическое изменение- специфическая амплификация хромосомы 9, соответствующая гену DMRT1.Сперматоцитарные опухоли развиваются исключительно в яичках и обычно не сопровождаются повышением уровня опухолевых маркеров. Из-за морфологического сходства с классической семиномой их ранее называли «сперматоцитарной семиномой». Радикальная орхиэктомия- стандартный метод лечения. Результаты органосохраняющих операций или адъювантной терапии неизвестны, и они не рекомендуются. Сперматоцитарные опухоли очень редко дают метастазы, которые выявляются обычно через короткое время после диагностики первичной опухоли и связаны с низкой выживаемостью.
Опухоли из клеток Лейдига (лейдигома или интерстициально- клеточная карцинома) составляют около 4% всех опухолей яичка у взрослых и преимущественно представлены локализованными образованиями. Хотя большинство лейдигом диагностируется у мужчин между 20 и 60 годами, около 1/4 данных новообразований приходится на препубертатный возраст. Этиология лейдигом неизвестна. По данным Morse M.J. (1994) этот вид опухолей яичка не ассоциирован с крипторхизмом, тогда как в наблюдении Fisher (1975) 42% лейдигом локализовалось в низведенном яичке.
Клинические проявления лейдигомы складываются из местных и дисгормональных симптомов. Обычно при злокачественной лейдигоме первичная опухоль имеет большие размеры (в среднем - 7,5 см в диаметре) по сравнению с доброкачественной (в среднем - 4 см в диаметре). Дисгормональные симптомы опухоли зависят от возраста больного. У детей, страдающих лейдигомой, может развиться макрогенитосомия с увеличением полового члена, оволосение на лобке, мутация голоса, гирсутизм, преждевременное развитие костной и мышечной систем, частые эрекции. Эти симптомы связаны с продукцией андрогенов в опухоли. Если лечение не начинают до пубертатного периода, отмечается преждевременное закрытие эпифизов костей, что приводит к карликовости. У взрослых лейдигома также проявляется симптомами эндокринного дисбаланса, однако при этом наблюдается феминизация. В 24- 36% случаев отмечается гинекомастия, снижение либидо, импотенция, оволосение по женскому типу с возможной частичной регрессией вторичных половых признаков. В подобных случаях отмечается выработка опухолью эстрогенов. Нередко, в связи с медленным прогрессированием этого заболевания, длительное время наблюдают пациентов с гинекомастией неясной этиологии до момента появления пальпируемой опухоли яичка. Длительность наблюдения гинекомастии при лейдигоме варьирует от 6 месяцев до 10 лет, в среднем - 3 года.
На первом этапе лечения всем больным лейдигомой яичка должна выполняться орхфуникулэктомия. Некоторые авторы считают, что при небольших размерах лейдигомы возможно выполнение энуклеации опухоли, однако такой подход несет в себе угрозу местного рецидива и метастазирования. Частота местного рецидивирования после энуклеации при злокачественной лейдигоме очень высока (в 40% случаев). При отсутствии метастазов на момент выявления первичной опухоли существует два альтернативных метода ведения пациентов с лейдигомой яичка: динамическое наблюдение и профилактическая забрюшинная лимфаденэктомия.
У части больных в забрюшинных лимфатических узлах могут быть метастазы, не выявляемые при рутинном обследовании. Профилактическая забрюшинная лимфаденэктомия показана всем больным лейдигомой яичка с признаками возможной злокачественности (большие размеры новообразования, инфильтрация окружающих структур, некрозы, инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, высокая митотическая активность, аномалии ДНК и увеличение MIB-I активности).
От 10% до 25% лейдигом метастазирует. Основным путем метастазирования злокачественной лейдигомы является лимфогенный. При этом в 70%-100% поражаются забрюшинные лимфоузлы, являющиеся регионарными, а также медиастинальные и надключичные лимфоузлы. При гематогенном метастазировании преимущественно поражаются печень (42%), легкие (40%) и кости (25%). При метахронном метастазировании метастазы появляются в течение первых двух лет после выявления первичной опухоли.
При наличии рентгенологически определяемых увеличенных забрюшинных лимфоузлов, всем больным лейдигомой яичка должна выполняться забрюшинная лимфаденэктомия. Учитывая радиорезистентность интерстициальной опухоли и ее крайне низкую чувствительность к химиотерапевтическому лечению, необходимо стремиться радикально удалять опухолевые массы. Солитарные метастазы лейдигомы также следует стремиться радикально удалять.
При доброкачественной лейдигоме прогноз хороший. Средняя продолжительность жизни при злокачественной лейдигоме составляет от 3 до 6 лет.
Опухоли из клеток Сертоли (андробластома)составляют менее 1% образований яичка. Средний возраст пациентов- 45 лет. Очень редко можно обнаружить данное заболевание у мужчин, не достигших возраста 20 лет. Большинство сертолиом доброкачественные, только 10%- 17% опухолей из клеток Сертоли являются злокачественными. Единственным достоверным признаком злокачественной сертолиомы является появление метастазов, которые развиваются в течение первого года после установления диагноза. Характерно лимфогенное метастазирование с поражением забрюшинных лимфоузлов и появление гематогенных метастазов в легкие, печень и кости.
Наиболее частым и, нередко, единственным симптомом опухоли из клеток Сертоли является появление пальпируемой опухоли яичка. Как правило, новообразование имеет небольшие размеры, хотя описаны случаи, когда сертолиома достигала 20 и более см в диаметре. Сертолиома может обладать гормональной активностью, обусловливающей развивитие гинекомастии, маскулинизации в детском возрасте, снижение либидо и импотенцию у взрослых. У детей в редких случаях сертоли- клеточная опухоль сочетается с синдромом Пейц- Джеггерса. Для него характерно мультифокальное двухстороннее доброкачественное поражение яичек в сочетании с выраженной гинекомастией, быстрым ростом и ускоренным окостенением костей скелета. Первым этапом лечения больных сертолиомой является орхфуникулэктомия. После удаления первичной опухоли отмечается регрессия клинических проявлений и нормализация гормональных изменений.
Единственным эффективным методом лечения метастазов сертолиомы является хирургический. Метастазы сертоли- клеточной опухоли резистентны к химиотерапии и малочувствительны к лучевому лечению.
При доброкачественной сертолиоме прогноз хороший. При злокачественной сертолиоме прогноз неблагоприятный.
Крупноклеточная кальцифицированная сертолиомазанимает особое место среди андробластом. Развивается преимущественно в детском возрасте, хотя описаны случаи заболевания у мужчин до 45 лет. Опухоль обычно менее 4 см в диаметре. У 40% больных крупноклеточная кальцифицированная сертолиома билатеральная. Часты случаи мультифокального поражения.
Клинически крупноклеточная сертолиома может проявляться преждевременным половым развитием, гинекомастией, акромегалией, гигантизмом, гиперхолестеролемией, синдромом Пейц- Джеггерса. Эта опухоль часто ассоциирована с гиперплазиями и неоплазиями эндокринных желез, включая первичную билатеральную адренокортикальную гиперплазию и аденомы надпочечников. Крупноклеточная сертолиома может являться одним из проявлений синдрома Carney. Данный синдром включает в себя миксоматозное поражение кожи, сердца, молочных желез, ротовой полости. Кроме того, могут наблюдаться аденомы гипофиза и надпочечников. Наиболее тяжелым, угрожающим жизни проявлением комплекса Carney являются рецидивирующие миксомы сердца.
Гонадобластома
Эта редкая опухоль составляет около 0,5% всех новообразований яичка и развивается исключительно у мужчин с различными формами полового дисгенеза. Гонадобластома встречается во всех возрастных группах, однако более характерна для молодых пациентов.
Опухоль может поражать одно или оба яичка и иметь размеры от микроскопических до гигантских (более 20 см в диаметре). Гонадобластома состоит из клеток Сертоли, соединительной ткани и герминогенных клеток.
Около 80% больных гонадобластомой имеет женский фенотип. Молочные железы у этих пациентов недоразвиты, наружные половые органы гипоплазированы. Внутренние половые органы представлены недоразвитой маткой и двумя нормальными фаллопиевыми трубами. В случае верилизации возможно наличие придатков яичек, семявыносящих протоков и простаты. Половой хроматин не выявляется, при хромосомном анализе определяется кариотип XO, XY или XO/XY.
В 20% случаев больные гонадобластомой фенотипически являются мужчинами. Для этой группы пациентов характерны крипторхизм и гипоспадия. В ряде случаев возможно развитие гинекомастии. Некоторые пациенты могут иметь псевдогермафродитный фенотип. Тест на половой хроматин отрицательный, кариотип соответствует XY или XO/XY.
На первом этапе лечения выполняется орхфуникулэктомия, при двухстороннем поражении удаляются оба яичка. Прогноз при гонадобластоме зависит от наличия герминогенных элементов в опухоли. При чистой гонадобластоме удаление опухоли приводит к излечению. При наличии семиномы или других герминогенных клеток в новообразовании яичка прогноз аналогичен таковому при герминогенных опухолях. Тактика лечения гонадобластомы с элементами семиномы соответствует принятым лечебным подходам при герминогенных опухолях яичка.
Гранулезоклеточные опухоли: взрослый и ювенильный вариант. Риск метастазирования не определен. Частота местного рецидива после органосохраняющих операций составляет 5%; адъювантная терапия не рекомендуется.
Текома/ксантоматозная текаклеточная фиброма.Эти опухоли развиваются из стромы паренхимы яичка или белочной оболочки и всегда имеют доброкачественный характер.
Паратестикулярные опухоли придатка или семенного канатика. Большинство образований придатка имеют доброкачественный кистозный или воспалительный характер. Большинство злокачественных опухолей придатка или семенного канатика представлены саркомой, метастазами из других органов или первичной аденокарциномой. К доброкачественным опухолям придатка относят липому, аденоматоидные образования, лейомиому и папиллярную цистаденому. Хотя не разработано четких критериев для дифференциации доброкачественных и злокачественных образований придатка, можно выполнить УЗИ с тонкоигольной аспирацией или без нее, МРТ или ревизию с патоморфологическим подтверждением.
Опухоли мезенхимального происхождения
Мезенхимальные опухоли могут развиваться из белочной оболочки или, гораздо реже, из мезенхимы яичка. Эта группа новообразований включает доброкачественную фиброму, ангиому, нейрофиброму и лейомиому. Лечение заключается в энуклеации опухолевого узла или орхэктомии.
Мезотелиома влагалищной оболочки яичка- редкая, но агрессивная опухоль. В литературе описано менее 20 случаев этой опухоли. Возраст пациентов колебался от 21 до 78 лет. Первым симптомом заболевания, как правило, являлось гидроцеле. Наиболее часто отмечалось метастазирование в легкие. Выявлена склонность злокачественной мезотелиомы влагалищной оболочки яичка к развитию местных рецидивов после выполнения орхфуникулэктомии. В этой связи рекомендуется проводить агрессивное лечение в виде гемискротэктомии. Роль химиотерапии в лечении злокачестенной мезотелиомы окончательно не определена. В настоящее время наиболее эффективными признаны режимы, включающие доксорубицин.
Эпидермоидные кисты составляют около 1% всех опухолей яичка. Гистогенез этих новообразований неизвестен. Однако существует предположение, что эпидермоидные кисты являются тератомами. Они представляют собой четко отграниченные от окружающих тканей узлы, имеющие фиброзную капсулу, выстланную изнутри ороговевающим плоским эпителием. Десквамация эпителиальной выстилки обеспечивает образование аморфного субстрата, которым представлено содержимое новообразования.
Эпидермоидные кисты чаще всего встречаются у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет и могут быть двухсторонними. Несмотря на доброкачественный характер этих опухолей, методом выбора в их лечении является орхфуникулэктомия, так как без тщательного гистологического исследования нельзя исключить наличия герминогенных элементов в новообразовании.
Аденокарцинома сети яичка является редкой опухолью, обладающей высоким потенциалом злокачественности, встречающейся во всех возрастных группах. Это новообразование исходит из трубочек сети яичка. Клиническим проявлением заболевания является появление безболезненной опухоли, иногда сочетающейся с гидроцеле. Аденокарцинома сети яичка метастазирует лимфогенно в паховые и забрюшинные лимфоузлы и гематогенно в легкие, кости и печень. На первом этапе лечения производится орхфуникулэктомия. Учитывая, что ретроперитонеальное пространство часто является единственной локализацией метастатического поражения, некоторые исследователи считают необходимым выполнение забрюшинной лимфаденэктомии всем пациентам с аденокарциномой сети яичка, не имеющим отдаленных метастазов. При диссеминации опухолевого процесса возможно проведение лучевого лечения в сочетании с химиотерапией, включающей метотрексат, 5-фторурацил, дактиномицин или циклофосфамид. Прогноз больных аденокарциномой сети яичка плохой, большинство пациентов погибает от прогрессирования заболевания в течение 1-го года после установления диагноза.
Аденоматоидные опухоли (ангиоматоидные опухоли эндотелия, аденофиброма, мезотелиома, лимфангиома, аденофибромиома, аденома) являются редкими новообразованиями, чаще развивающимися в придатке яичка, чем в яичке. Они редко достигают больших размеров и имеют доброкачественное течение. Лечение аденоматоидных опухолей хирургическое. Прогноз хороший.
Карциноид В литературе описано около 20 случаев карциноида яичка. Опухоль может быть первичной и метастатической. В ряде случаев карциноид может сочетаться с элементами тератомы. Клиническим проявлением заболевания является появление безболезненной, медленно растущей опухоли яичка. Возможно развитие карциноидного синдрома. При первичном карциноиде яичка выполнение орхфуникулэктомиии приводит к излечению. Прогноз при метастатическом карциноидном поражении плохой.
Вторичные опухоли яичка встречаются при лимфомах, остром лимфоцитарном лейкозе, а также при ряде солидных опухолей, таких как рак предстательной железы, легкого, почки и новообразования желудочно-кишечного тракта. Лечение определяется характером первичного заболевания.
Доктор Сударкина Ольга Владимировна - уролог, онкоуролог, хирург.