Предисловие. Потребность в неотложной помощи обычно возникает в случае, когда у пациентов имеют место внезапные и сложные симптомы, причина которых часто неясна, и многие из пациентов пожилого возраста и дети находятся в критическом состоянии. Респираторные заболевания составляют значительную часть таких случаев. Материал этой статьи предназначен прежде всего для медицинских специалистов и имеет ознакомительный характер. Что касается неспециалистов, которым так же может быть полезна статья, то напоминаем, что информация, размещенная в этой статье и в других статьях канала «Ингаляторы Небулайзеры. Советы» не может заменить консультацию врача. Следует обращаться в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, методика ингаляционной процедуры должны быть оговорены со специалистом.
Статья подготовлена с использованием отечественных материалов, а также Руководства, разработанного в Китае на основе мнения экспертов по небулайзерной терапии.
Небулайзерная терапия занимает жизненно важное место в лечении респираторных заболеваний. Она имеет ряд преимуществ, таких как быстродействие, доказанная эффективность, высокая безопасность, вследствие чего небулайзеры широко используются для лечения многих респираторных заболеваниях. Применение небулайзеров может быть рекомендовано большинству пациентов, включая детей, пожилых людей, пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и пациентов с когнитивными расстройствами или неспособных использовать другие ингаляционные устройства. Небулайзерная терапия играет важную роль в оказании неотложной помощи при состояниях, включая острые приступы астмы, обострение хронической обструктивной болезни легких, острую обструкцию гортани, острую респираторную инфекцию, респираторный дистресс-синдром, тяжелую пневмонию, острую дыхательную недостаточность, повреждение легких, вызванное аспирацией, и эндотрахеальную интубацию. Небулайзерная терапия удовлетворяет потребности в оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе и в стационаре, что требует быстрых, эффективных, безопасных и простых в использовании средств.
В большинстве стран нет стандартов применения небулайзеров при оказании доврачебной и неотложной помощи. Но, например, в Китае провели несколько раундов консультаций и обсуждений с экспертами в этой области и разработали консенсусное руководство по предоставлению теоретических и практических рекомендаций по использованию небулайзеров в неотложной медицине.
Небулайзерная терапия направлена на доставку терапевтической дозы лекарственного средства путем вдыхания лекарственного аэрозоля, который образуется из лекарственного раствора или суспензии с помощью небулайзера, через рот, нос или искусственные дыхательные пути (включая эндотрахеальные и трахеотомические трубки) в дыхательные пути и легкие. Небулайзерная терапия может служить поддержкой и дополнением к системной терапии, т.к. она предъявляет относительно малые требования к координации действий пациента и может использоваться для комбинированного введения больших доз лекарств, в том числе при лечении с подачей кислорода, что делает ее гибким и удобным средством для оказания неотложной помощи.
Показания к небулайзерной терапии на догоспитальном этапе и при оказании неотложной помощи в стационаре и на дому
Небулайзерная терапия может использоваться для лечения респираторных заболеваний или связанных с ними симптомов при оказании неотложной помощи. Ее также можно использовать в качестве профилактической меры лечения дыхательных путей при других заболеваниях. Абсолютных противопоказаний для небулайзерной терапии не отмечено.
Цели небулайзерной терапии:
- облегчение бронхоспазма, кашля и хрипов;
- увлажнение дыхательных путей;
- достижение противовоспалительного эффекта;
- предотвращение респираторных осложнений, таких как воспаление дыхательных путей, обструкция, ателектаз, инфекция и асфиксия;
- облегчение отхаркивания.
Основные принципы небулайзерной терапии на догоспитальном этапе и при оказании неотложной помощи.
По мнению большинства специалистов, небулайзерная терапия это эффективная мера лечения, при которой отсутствуют болевые и неприятные ощущения, рвотный или кашлевой рефлекс(*), при этом важно чтобы она проводилась при условии обеспечения безопасности пациента. Если пациент находится в тяжелом состоянии, или демонстрирует признаки потери сознания, комы или ступора с поверхностным дыханием, отсутствие пульсации в аорте, отсутствие дыхания или аномальное дыхание, цианоз, необходимо сначала стабилизировать жизненно важные показатели и выполнить расширенные меры жизнеобеспечения, такие как сердечно-легочная реанимация, эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких при необходимости. После стабилизации жизненно важных показателей может назначаться небулайзерная терапия. Однако в случаях, когда это считается необходимым, небулайзерная терапия может назначаться одновременно со стабилизацией жизненно важных показателей. Кроме того, эффективность и побочные реакции организма должны оцениваться и лечиться незамедлительно.
(*)Утверждение ряда медицинских специалистов о том, что при использовании небулайзеров отсутствуют неприятные ощущения, а также кашлевой рефлекс, требует существенного уточнения. Известно, что многие пациенты с хроническими заболеваниями, в частности, с такими заболеваниями верхних дыхательных путей, как тонзиллит, ларингит, а также пациенты, с гиперчувствительностью дыхательных путей к холодовым раздражителям (холодочувствительные пациенты), ощущают дискомфорт, кашель, а иногда и спазм при вдыхании аэрозоля, формируемого компрессорными небулайзерами, а также некоторыми меш-небулайзерами, в связи с тем, что указанные типы небулайзеров охлаждают аэрозоль по физическим причинам (в зависимости от типа небулайзера, на 3-10 °С ниже окружающей температуры). Известно также, что многие дети не могут пользоваться компрессорными небулайзерами с холодным аэрозолем. Противопоказано использование компрессорных небулайзеров для больных с трахеостомией. ( Примечание проф. Осипова Л.В.).
Типы небулайзеров
Небулайзеры, обычно используемые в современной клинической практике, в основном подразделяются на три типа в зависимости от механизма образования аэрозоля: компрессорный или струйный небулайзер, ультразвуковой высокочастотный небулайзер и низкочастотный небулайзер с вибросеткой (или меш-небулайзер).
Компрессорные (струйные) небулайзеры являются наиболее широко используемыми распылительными устройствами в клинической практике. Они не нарушают стабильность свойств препарата и, следовательно, подходят для использования при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе и в стационаре, например, в скорой помощи и отделении неотложной помощи, инфузионном отделении, отделении интенсивной терапии и отделении неотложной помощи.
Струйный или компрессорный небулайзер состоит из источника сжатого газа и распылительной камеры. Источником сжатого газа может быть компрессор либо баллонный сжатый газ (например, кислород под высоким давлением или сжатый воздух). Пациентам с гипоксическим состоянием, одышкой и свистящим дыханием рекомендуется использование кислородного распыления для улучшения оксигенации и предотвращения снижения артериального парциального давления кислорода. Пациентам, склонным к задержке СО2 (при хронической обструктивной болезни легких), рекомендуется использовать компрессорный небулайзер.
Часто используемые препараты и меры предосторожности
В настоящее время широко используемые препараты для распыления включают ингаляционные кортикостероиды (ICS), бронходилататоры и муколитические средства. Не рекомендуется использовать препараты без показаний к небулайзерной терапии. Идеальный препарат, используемый при оказании неотложной помощи, должен обладать быстрым началом действия, четкой зависимостью доза-эффект и точной терапевтической целью. Выбор препарата осуществляется только в строгом соответствии с рекомендацией медицинского специалиста.
Меры предосторожности при выборе препаратов для небулайзерной терапии.
- следует избегать использования препарата, если в анамнезе ранее имелась аллергическая реакция на него;
- если симптомы вызваны вдыханием инородных тел, рутинная небулайзерная терапия не требуется;
- необходимо соблюдать особую осторожность при одновременном применении различных аэрозольных препаратов, особенно для пациентов с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями (такими как ишемическая болезнь сердца, аритмия или тяжелая сердечная недостаточность, тахикардия и т.д.);
- особое внимание следует уделять предыдущей истории приема лекарств и противопоказаниям у пациентов с сопутствующими заболеваниями; например, у детей, беременных женщин, пожилых людей, пациентов, длительное время прикованных к постели, и пациентов с различными осложнениями.
Особенности применения небулайзеров для терапии на догоспитальном этапе и оказанию неотложной помощи
I. Эффективность доставки лекарственных частиц, зависит от того, для какого отдела дыхательных путей они предназначены. Так, частицы диаметром 5-10 мкм в основном осаждаются в верхних дыхательных путях и ротоглотке. Частицы диаметром 1-5 мкм в основном оседают в нижних дыхательных путях. Около 40-48% частиц диаметром менее 3 мкм откладываются в альвеолах, а частицы диаметром менее 0,5 мкм выводятся вместе с выдохом;
II. Как правило, более высокая производительность подачи аэрозоля обладает потенциально большей терапевтической эффективностью. Однако, более высокая доза в течение короткого времени может приводить к усилению побочных реакций. Таким образом, следует, по возможности, четко контролировать режим проведения процедуры.
Когнитивные способности пациента и его координация, характер дыхания и общее состояние могут влиять на эффективность лечения.
I. Когнитивный статус пациента определяет, можно ли эффективно использовать небулайзер. Независимо от типа используемого небулайзера, при правильном его использовании может быть достигнут нужный клинический эффект.
II. Параметры дыхания, влияющие на осаждение аэрозоля, включают поток вдоха, характер воздушного потока, частоту дыхания, объем вдоха, соотношение скоростей вдоха / выдоха. Медленное и глубокое дыхание способствует осаждению частиц аэрозоля в нижних дыхательных путях и альвеолах. Внутрилегочное осаждение меньше, когда частота дыхания быстрая, а объем вдоха небольшой. Аномально высокая скорость потока воздуха при вдохе может привести к локальной турбулентности, вызывающей осаждение аэрозоля в верхних дыхательных путях, что приводит к значительному снижению внутрилегочного осаждения. Глубокое и медленное дыхание более благоприятно для осаждения аэрозоля.
III. Состояние дыхательной системы пациентов может влиять на доставку аэрозолей по дыхательным путям. Воспаление, отек и спазм слизистой оболочки трахеи и задержка секрета могут приводить к повышению сопротивления дыхательных путей и неравномерному распределению вдыхаемого аэрозоля; концентрация лекарственного средства в месте стеноза может увеличиваться, а отложение лекарственного средства в дистальном конце места обструкции при этом может быть низким, что снижает клиническую эффективность. Таким образом, мокрота и ателектазы должны быть удалены в максимально возможной степени перед небулайзерной терапией, чтобы облегчить отложение аэрозоля в нижних дыхательных путях и легких.
IV. Предпочтительно для процедуры использовать мундштук. Лицевые маски используются пациентами с когнитивными расстройствами, тяжелыми заболеваниями или плохой координацией (в том числе, детьми дошкольного возраста).
V. Следует держать дыхательные пути открытыми и проверить, нет ли инородных тел или выделений в дыхательных путях. Излишнюю мокроту следует удалять кашлем или отсасыванием.
VI. Полезно кратко информировать пациента о цели лечения перед небулайзерной процедурой и о необходимости делать медленные и глубокие вдохи, вдыхать через рот и выдыхать через носовую полость.
VII. Пациентам, находящимся в сознании, рекомендуется принимать полулежачее или сидячее положение; пациентам с когнитивными расстройствами или слабым кашлем рекомендуется принимать лежачее положение, при этом изголовье кровати приподнимается на 30°, а под челюсть пациента подкладывается лечебное полотенце.
VIII. Вдыхание аэрозоля длится, по возможности, около 15-20 минут. Продолжайте тщательно наблюдать за пациентом, отслеживайте побочные реакции. Одновременно следует оценивать эффективность процедуры.
IX. После завершения ингаляционной процедуры следует помочь пациенту прополоскать рот или применить средства по уходу за полостью рта. Похлопайте его по спине, чтобы помочь отойти мокроте. Тем, кто использовал маску, следует вымыть лицо. Оценивайте эффективность и побочные эффекты, и корректируйте терапевтические схемы по мере необходимости.
Меры предосторожности при небулайзерной процедуре
I. Распылительная камера (колба, стаканчик для распыления), мундштук и маска должны быть индивидуальными. Рекомендуется использовать одноразовые принадлежности или дезинфицировать или стерилизовать их после каждой процедуры.
II. Пациента следует обучить правильному дыханию (зажав мундштук между губами, медленно вдыхать, задерживать дыхание на 2-3 секунды после глубокого вдоха, медленно выдыхать через носовую полость) для достижения лучших терапевтических результатов.
III. Крем на лице следует удалить перед процедурой, если требуется маска. Надо держать лекарственную жидкость и аэрозоль подальше от глаз, чтобы уменьшить их раздражение.
IV. Полоскание горла и уход за полостью рта после лечения могут значительно снизить возможные побочные реакции, такие как охриплость, боль в горле и кандидозная инфекция.
Оценка эффективности небулайзерной терапии
Оценку эффективности следует проводить сразу или через 5, 10, 30 минут после начала процедуры.
- Улучшение, признаки: (I) устранение или улучшение первоначальных респираторных симптомов. Новых респираторных симптомов нет; (II) уменьшение хрипов при аускультации легких, отсутствие новых аномальных признаков; (III) частота дыхания, сердечных сокращений или пульс возвращаются к норме, как показывает система мониторинга. Более высокие результаты SpO2 и функций дыхания с помощью пикфлоуметра и спирометра.
- Без изменений: (I) исходные респираторные симптомы не изменились. Новых аномальных физических признаков нет; (II) нет изменений в исходных аномальных признаках, нет новых аномальных физических признаков; (III) нет значительного улучшения частоты дыхания, SpO2, частоты сердечных сокращений или пульса, как показывает система мониторинга. С другой стороны, нет последовательной тенденции изменений.
- Обострение: (I) обострение первоначальных респираторных симптомов. Появление новых аномальных физических признаков; (II) обострение первоначальных аномальных признаков. Появление новых аномальных физических признаков; (III) появление аномальной частоты дыхания, SpO2, частоты сердечных сокращений или пульса, о чем свидетельствует система мониторинга.
Следует внимательно следить за побочными реакциями во время лечения аэрозольными ингаляциями, попытаться оценить причину побочных реакций и принять своевременные меры.
Проведение небулайзерной терапии при домашнем уходе вплоть до оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе и в стационаре
Для пациентов, у которых применяется небулайзер на дому, в экстренных случаях до прибытия скорой помощи небулайзерную терапию следует проводить дома в зависимости от состояния пациента и продолжать после перевода в машину скорой помощи.