Начнем с того, что межреберная невралгия - это практически всегда последствия перенесенной герпетической инфекции, то есть постгерпетическая невралгия.
Постгерпетическая невралгия - это нейропатическая (*связана с раздражением нерва) боль, возникающая у пациентов, переболевших опоясывающим “лишаем” или по-другому - опоясывающим герпесом. Боль может быть достаточно сильной и продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев или даже лет. Чаще всего боль возникает в области грудной клетки и называется межреберной невралгией, но может затрагивать и лицо, и конечности.
Опоясывающий герпес - это незаразное инфекционное заболевание, вызванное вирусом ветряной оспы. Чаще опоясывающим герпесом болеют лица с иммунодефицитом в силу старческого возраста, болезни (онкология, ВИЧ и др.) или на фоне химиотерапии. Ежегодная заболеваемость среди здоровых людей в возрасте до 20 лет составляет примерно 1 случай на 1000 человек; заболеваемость в 5-10 раз выше у лиц старше 80 лет. Опоясывающий герпес также в несколько раз чаще встречается у больных раком или ВИЧ-инфекцией.
У пациента, однажды переболевшего “ветрянкой”, вирус сохраняется в нервных ганглиях в течение очень многих лет. При снижении иммунитета вирус ветряной оспы активируется и распространяется по периферического нерву из нервного ганглия, где он “дремал”.
Развивается острый вирусный неврит (воспаление периферического нерва), который сопровождается мелкой сливной специфической сыпью на коже, зудом и болью в проекции пораженного нерва. Это самый острый период, когда вирус активно реплицируется (размножается) и повреждает структуру нерва.
Кроме того, поврежденное нервное волокно перевозбуждается, генерирует большое количество ненужных электрических импульсов, что активирует нейроны в спинном мозге, повышает их чувствительность к боли и вызывает сбой в противоболевой системе. Поэтому боль после опоясывающего герпеса может длиться очень долго, даже после полного прекращения размножения этого вируса в тканях.
Есть три фазы боли, связанные с опоясывающим герпесом:
● Острая герпетическая невралгия – это боль, которая возникла во время появления сыпи или накануне и сохраняется до 30 дней с момента ее появления.
● Подострая герпетическая невралгия - боль, которая сохраняется после заживления сыпи, но проходит в течение четырех месяцев после начала заболевания.
● Постгерпетическая невралгия сохраняется более четырех месяцев с момента первоначального появления сыпи.
Симптомы постгерпетической невралгии.
При постгерпетической невралгии чаще всего поражаются межреберные нервы (односторонняя боль по переднебоковой поверхности грудной клетки), тройничный нерв (боль в половине лица), но могут вовлекаться сплетения и любые периферические нервы.
Боль носит нейропатический оттенок: может быть жгучей, острой или колющей, постоянной или прерывистой. Более 90% пациентов с постгерпетической невралгией также имеют аллодинию - боль, вызванную стимулами, которые обычно ее не вызывают, например легким прикосновением.
Пациенты с постгерпетической невралгией часто имеют нарушения болевой, температурной, вибрационной чувствительности в проекции пораженного нерва (по дерматому). Практически всегда процесс односторонний, поэтому с противоположной стороны изменений никаких наблюдаться не будет.
Чаще всего постгерпетическая невралгия длится очень долго: месяцы и даже годы и спонтанно, без лечения не купируется (не прекращается) практически никогда.
Как острый опоясывающий герпес, так и постгерпетическая невралгия тяжело переносятся пациентами, могут сопровождаться психоэмоциональными расстройствами, нарушениями сна, снижением либидо.
Диагностика.
В большинстве случаев диагноз постгерпетической невралгии не вызывает затруднений и ставится, когда боль сохраняется в течение четырех месяцев и более после эпизода острого опоясывающего герпеса. Таким образом, диагноз основывается исключительно на клинической картине.
Однако постгерпетическую невралгию можно пропустить, если сыпь давно исчезла, пациент о ней забыл или не связывает появление боли с появлением высыпаний в прошлом.
В редких случаях боль в периферических нервах при остром опоясывающем герпесе может возникать при отсутствии каких-либо кожных высыпаний.
При осмотре пациента, мы можем обнаружить участки измененной кожи на месте зажившей сыпи: гиперпигментация, следы от расчесов, рубчики. Могут сохраняться нарушения чувствительности в пораженном участке кожи: ее снижение (гипестезия) или усиление (гиперестезия, аллодиния, гиперпатия).
Профилактика. Для профилактики опоясывающего герпеса рекомендована вакцинация лиц, никогда ранее не болевших ветрянкой. В России в настоящий момент доступна одна вакцина - Варилрикс.
Лечение.
Нейропатическая боль - это особенная боль. Причина ее - перевозбужденные поврежденные нервные волокна, которые постоянно и избыточно продуцируют электрические импульсы. Такую боль бессмысленно лечить простыми анальгетиками и противовоспалительными препаратами, нужна специфическая терапия.
Препаратами первой линии являются Габапентиноиды: Габапентин и Прегабалин. Это лекарства из группы антиконвульсантов, и они снижают избыточную электрическую импульсацию в периферических нервных волокнах, успокаивая их.
Также в лечении герпетической и постгерпетической невралгии используются трициклические антидепрессанты (Амитриптилин) и опиоидные анальгетики (Трамадол, Тапентадол, Залдиар). Выбор лекарственного препарата осуществляется только врачом.
В качестве вспомогательный средств могут применяться местные средства: пластырь или гель с Лидокаином, мазь с Капсаицином (плохо переносится).
Поскольку нейропатическая боль - это сбой целого каскада механизмов, ее лечение всегда длительное. Лекарственные препараты начинают работать не сразу и назначаются на несколько месяцев!
У пациентов с выраженным болевым синдромом возможно применение интервенционных методов лечения. Лечебно-диагностическая блокада с анестетиком позволяет определить пораженный нерв или сплетение. Далее, при получении хорошего обезболивающего эффекта применяется один из следующих методик: криоабляция, импульсная радиочастотная стимуляция, радиочастотная деструкция.
При плохой переносимости, наличии противопоказаний или неэффективности медикаментозного лечения может применяться ботулинотерапия.
Все манипуляции выполняются строго под УЗИ навигацией! Объем вмешательства и выбор метода лечения определяется врачом на очном приеме.
Прогноз по излечению постгерпетической нейропатической боли зависит от множества факторов: возраст, сопутствующие заболевания, переносимость лекарственных препаратов, моральный настрой. В большинстве случаев при комплексном лечении удается значительно облегчить общее состояние пациента и уменьшить его боль.
Копирование материалов без указания ссылки на автора запрещено.