Уважаемый читатель, хочу поделиться своими взглядами на логику развития деструктивно-дистрофических процессов в позвоночнике. Понимание ниже изложенного формировалось в течение двух десятилетий постоянной лечебной практики и привело к созданию технологии мануального лечения костно-мышечно-суставных заболеваний, о чём подробнее смотрите здесь: doctorkoshkin.ru
Остеохондроз позвоночника — это этапный деструктивно-дистрофический процесс, происходящий в межпозвонковом диске. Локализация повреждения зашифрована в названии заболевания: οστό (греч.) – кость, χόνδρος (греч.) – хрящ. То есть, данный термин подразумевает повреждение на уровне перехода кости в хрящ или хряща в кость. Суммарно самая большая поверхность кости, покрытая хрящом, находится в позвоночнике. С точки зрения биомеханической роли для тела, позвоночник можно представить в качестве костно-хрящевого стержня, выполняющего несущую функцию. С учётом данного обобщения, межпозвонковый диск можно рассматривать, как межпозвонковый волокнистый синхондроз. И патологический процесс «на уровне перехода кости в хрящ и хряща в кость» – это, как раз деструктивно-дистрофический процесс, происходящий в межпозвонковом диске. А точнее, в позвоночном двигательном сегменте (ПДС). ПДС – это функциональная единица позвоночного столба. Позвоночный двигательный сегмент состоит из смежных поверхностей двух соседних позвонков, включая межпозвонковый диск, смежные поверхности дугоотростчатых (фасеточных) суставов, связки и мышцы, влияющие на подвижность позвонков конкретного сегмента.
Для восприятия дальнейшей информации необходимо знание анатомии межпозвонкового диска. Диск состоит из фиброзного кольца, сформированного концентрическими кольцами грубого волокнистого хряща, и пульпозного ядра, анатомического образования, состоящего из шаровидной оболочки, заполненной гелем. Биомеханически пульпозное ядро проявляет свойства жидкости, то есть, не сжимается, сохраняя свою форму за счёт упругости. По той же самой причине площадь контакта (опоры) тела позвонка с нижележащим (как и с вышележащим) пульпозным ядром стремится к минимальной (точечной). В дополнение следует отметить один из важнейших биомеханических принципов строения позвоночника: принцип трёхопорной несущей конструкции. Одной из точек опоры для любого из позвонков (в случае вертикального расположения тела) является пульпозное ядро нижележащего диска. Двумя другими точками опоры – суставные отростки нижележащего позвонка. Устойчивость трёхопорной несущей конструкции легко проверяется на примере табурета на трёх ножках: он не будет качаться даже если одна из ножек окажется немного короче. С точки зрения теории несущих систем трёхопорная конструкция является наиболее простой, но, с другой стороны, наименее надёжной для противостояния влиянию внешних сил.
Для полноты картины следует также описать степень фиксации тела позвонка межпозвонковым синхондрозом. В соответствии с данными эмбриологии, позвоночник млекопитающих, к которым относится вид homo sapiens формируется из хорды – целостного анатомического элемента. В соответствии с видовой генетической программой, на определённом этапе онтогенеза в хорде формируются ядра окостенения. Таким образом, некогда однородная хрящевая хорда становится костно-хрящевым стержнем тела. Соответственно, волокна, составляющие межпозвонковый диск, являются продолжением окостеневших балок тела позвонка. Другими словами, составляют с телом позвонка одно целое. Суммируя выше изложенное можно понять стабилизирующую роль межпозвонкового диска в биомеханике позвоночного столба.
Что же ещё стабилизирует трёхопорные сегменты позвоночника в вертикальном положении и какие силы обеспечивают сохранение формы и подвижности позвоночника в целом? Несомненно, это паравертебральные мышцы, визуально и пальпаторно выявляемые при исследовании тела со стороны спины. Однако, с учётом длины остистого отростка, размера дужки позвонка, образующей стенки позвоночного канала, в среднем, костно-хрящевой стержень тела расположен на глубине 6-8 см от поверхности спины у человека средних размеров, нормостенического телосложения. Таким образом, позвоночник расположен достаточно глубоко и окружающие тело позвонка ткани, а также прилегающие к его поверхности органы влияют, как на стабильность позы, так и на подвижность позвоночника. Существуют продольные структуры тела, относящиеся к внутренним органам, расположенные вдоль позвоночника. Ведущая роль в данном смысле (влияние на степень компрессии межпозвонковых пространств и степени отклонения оси позвоночника от вертикальной оси вектора гравитационного отягощения) принадлежит общему жёлчному протоку, проходящему в толще печёночно-двенадцатипёрстной связки брюшины. Не смотря на косо-поперечное расположение последней её следует отнести к продольным структурам, ибо спазм общего жёлчного протока (холедоха) при дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) распространяется на нисходящую часть ДПК (pars descendes duodeni). Самая глубокая продольная структура - твёрдая мозговая оболочка (ТМО) на всём протяжении её продольно ориентированных листков: серп мозга, листки, покрывающие продолговатый и спинной мозг. Прочие продольные структуры: аорта, включая ветви первого порядка от точки бифуркации (общие подвздошные артерии), органокомплекс, расположенный в грудной и брюшной полости, содержащий глотку, гортань, пищевод, трахею, бронхи первого порядка, нижнюю (включая подвздошные) и верхнюю полые вены. Несомненную биомеханическую роль играют фасции и апоневрозы, создающие соединительнотканный футляр для тела. Натяжение или спазм перечисленных структур приводит к продольной компрессии позвоночного столба на конкретном участке или генерализованной компрессии. Асимметричное повышение тонуса, либо натяжение ветвей первого порядка приводит к возникновению девиации оси (отклонения от нормальной) позвоночника на данном участке. Спазм холедоха при ДЖВП является причиной компрессии и правосторонней девиации позвоночника в поясничном отделе.
Существуют также поперечные структуры, расположенные в горизонтальной плоскости, имеющие непосредственный контакт с позвоночником. Асимметричное повышение их тонуса тоже может явиться причиной девиации оси позвоночника на конкретном участке. Самой глубинной поперечной структурой является дупликатура листков ТМО - намёт мозжечка. ТМО не обладает сократительными свойствами. Однако между листками намёта мозжечка проходит Артерия Давидова—Шехтера. Прочие поперечные структуры: дуга аорты и брахиоцефальный ствол, ткани выполняющие верхнюю апертуру грудной клетки, лёгочные вены и артерии, грудо-брюшная диафрагма, чревный ствол, диафрагма таза. С точки зрения влияния на равномерность натяжения ТМО, к продольным структурам следует отнести серп мозга, а к поперечным – намёт мозжечка. Корень брыжжейки, прилегающий к I-II поясничным позвонкам имеет диагональную продольную ось. Поэтому данный анатомический элемент можно отнести и к продольным, и к поперечным структурам.
Объём движений в ПДС (с учётом трёхмерности вектора движения), за исключением влияния двигательного аппарата (тонуса мышц), зависит от площади суставных поверхностей межпозвонковых дугоотростчатых (или фасеточных) суставов, эластичности межпозвонкового диска и капсульно-связочного аппарата тех самых суставов. Под влиянием привычных статических нагрузок, либо «взрывных» локомоторных усилий, движение в конкретном позвоночном двигательном сегменте может превысить анатомически детерминированную амплитуду. В таких случаях происходит растяжение одной из стенок капсулы сустава с остановкой скольжения суставной поверхности в крайнем положении амплитуды, без потенциальной возможности для сегмента вернуться в исходное нейтральное положение без помощи извне (подвывих в суставе, subluxatio (лат.)). Данное функциональное нарушение в соответствии Международной классификацией болезней X пересмотра в позиции М99.1 называется «Подвывиховый комплекс (вертебральный)». В терминологии мануальной терапии данное нарушение называется функциональный блок (ФБ). Под влиянием выше перечисленных факторов в полости синовиального по строению межпозвонкового сустава образуется дополнительный объём, разряжающий внутрисуставное давление относительно исходного. Суставной звук, возникающий при выполнении манипуляций мануальной терапии – ни что иное, как «схлопывание» суставных поверхностей в условиях отрицательного давления в полости сустава.
Функциональное блокирование ПДС, кроме патологической играет приспособительную роль: под влиянием стереотипных движений позвонки, в соответствии с законами Фрайетта , блокируются в удобной для решения конкретных задач последовательности. Таким образом, некоторое количество позвонков, блокируются в индивидуальной последовательности в поясничном отделе, некоторая – в грудном и шейном.
На границе между блокированными последовательностями позвонков 1-3 сегмента сохраняют подвижность. Этим сегментам приходится полностью компенсировать отсутствие подвижности между соседними блокированными сегментами. Это приводит к формированию избыточной подвижности в «переходных» сегментах в амплитуде, превышающей анатомически обусловленную норму. Следствием чего является травматизация межпозвонковых дисков и формирование нестабильности в «переходных» сегментах. Таким образом развивается остеохондроз в условиях нестабильности.
Как уже упоминалось выше, ни ПДС, ни позвоночник в целом, нельзя рассматривать без учёта влияния прикрепляющихся к нему мышц. В вертебрологии для обозначения мышечного влияния применяют термин «миофасций». Это понятие подразумевает биомеханическое единство мягких тканей: мышц, связок, апоневрозов, сухожилий и т.п. Биомеханическое единство миофасция обеспечивает построение (в смысле, конструирования) живых тел позвоночных по принципу tensegrity (англ.). это понятие требует пояснения.
Термин происходит от английского tensional integrity, примерный перевод: "целостность посредством растяжения". Термин придуман Бакминстером Фуллером, архитектором, инженером и поэтом, почти слепым от рождения. Он был одержим идеей стабильности, с самого детства развивая тактильное чувство геометрических форм. В России подобные конструкции продвигал сразу после октябрьской революции петроградский художник-конструктивист Карл Иогансон. По-русски такие конструкции называются «напряжённосвязанными» или «самонапряженными». В части, касающейся проявления тенсегрити в природе, является человеческое тело, состоящее из каркаса (скелета) и миофасция, растянутого на рёбрах жесткости (костях скелета). Под этим подразумевается принцип строения трёхмерной конструкции, состоящей из двух подсистем. Первая включает в себя дискретные составные части индивидуальной формы, проявляющие упругие свойства, противодействующие сдавлению (кости скелета). Вторая подсистема непрерывная, проявляет эластические свойства, противодействует растяжению (миофасций). Тем самым создаются условия необходимые и достаточные для стабилизации не только формы тела, но и позы в условиях действия сил гравитационного отягощения.
Теперь, с учётом новых, выше изложенных понятий, рассмотрим механизмы не травматического повреждения межпозвонкового диска. Существует два принципиально различных механизма повреждения межпозвонкового диска. Первый – дегидратация и повреждение в условиях компрессии. Второй – разрушение диска в условиях нестабильности уже описан выше.
Приспособительная биомеханическая реакция, выражающаяся в функциональном блокировании последовательности позвонков (см. выше), сама себя поддерживает. Это происходит за счёт действия двух взаимозависимых механизмов: 1) «склеивание» хрящевых поверхностей суставных отростков дугоотростчатых (фасеточных) межпозвонковых суставов соседних позвонков; 2) рефлекторный спазм продольных паравертебральных мышц, инициированный избыточным давлением на хрящ выше упомянутых суставов. Данный механизм повышения давления в межпозвонковом диске не описан современной наукой. Выводы о его действии я сделал на основании практического опыта. Важнейшая роль в поддержании рефлекторного паравертебрального спазма принадлежит многораздельной мышце. Межпозвонковые суставы по строению относят к синовиальным. Это предполагает, что сочленяющиеся поверхности зеркально гладкие, смазываются синовиальной жидкостью, которую продуцирует внутренняя оболочка капсулы. При соприкосновении хрящей в условиях продольной компрессии синовиальная жидкость распределяется слоем «толщиной» в одну молекулу. При таких условиях в действие вступают Ван-дер-Ваальсовы силы, образуя сцепление позвонков значительной прочности.
Под действием продолжительной продольной компрессии на уровне перехода кости в хрящ образуется полоска склеротической ткани, тем самым нарушается питание межпозвонкового диска. Это происходит оттого, что диск не имеет собственных сосудов, и его питание и циркуляция в нём жидкости происходит путём диффузии жидкости и питательных компонентов крови из губчатой костной ткани тела позвонка под действием онкотического давления. Соответственно, из-за нарушения притока и под влиянием компрессии (генерализованный спазм продольных паравертебральных мышц) происходит обезвоживание диска (дисков) по механизму «отжимания мокрой тряпки». А именно, этот механизм основан на физических свойствах воды: текучести и «не сжимаемости». Таким образом, вода, как любая жидкость перетекает из области высокого давления туда, где давление ниже. На начальных этапах обезвоживание в меньшей степени затрагивает пульпозное ядро, имеющее собственную оболочку. В первую очередь, происходит дегидратация волокон фиброзного кольца. После потери критического количества жидкости волокна фиброзного кольца теряют эластичность и упругость, что ведёт к их травматизации при движениях даже в пределах повседневных бытовых и профессиональных нагрузок. Таков механизм возникновения остеохондроза в условиях продолжительной компрессии в статичных условиях.
Логично было бы предположить, что данная информация позволяет подобрать способы радикального лечения остеохондроза воздействием на выше перечисленные патогенетические механизмы. Для обоснования применения моей технологии (подробнее см. здесь: doctorkoshkin.ru) следует рассмотреть патологические изменения не в единичном ПДС, а в позвоночнике, как целостной биомеханической системе.
С точки зрения теории несущих систем позвоночник является распоркой между черепом и тазом. Важной аксиомой является также отсутствие в теле запаса мягких тканей. Другими словами, суммарная длина миофасция в состоянии минимального базального тонуса (расслабленных мышц, как, например, во сне) равна длине не деформированного скелета. Таким образом, в случае возникновения в теле очага патологической болевой афферентации (основание для запуска сегментарного рефлекса), повышается общий тонус миофасция. Ибо, как выше уже отмечено, миофасций непрерывен. Поэтому изолированный спазм одной мышцы провоцирует, ответное повышение тонуса, как минимум пяти групп мышц по механизмам синергии, антагонизма и реципрокного взаимодействия. Довольно быстро повышается мышечный тонус всего тела. Мышечное сокращение – это укорочение длины поперечнополосатой мышцы. А повышение тонуса мышц всего тела – это укорочение миофасция относительно длины костного скелета. Каким образом скелет подстраивается под длину укороченного (сокращённого) миофасция? В первую очередь, эта реакция проявляется увеличением кривизны физиологических изгибов позвоночника. Далее, одна или обе боковые массы крестца принимают положение ретропозиции. Таз – это кольцо, состоящее из трёх костей, соединённых волокнистым синартрозом, подобным межпозвонковым дискам за исключением наличия пульпозного ядра. Изменение положения одной из костей таза приводит к деформации всего таза и натяжению волокон синартрозов, их соединяющих (Приобретённая деформация таза М95.5 по МКБ-X). При любой деформации таза положение, которое занимает крестец, отличается от анатомически правильного. Таким образом, он отклоняется от продольной оси тела и больше не является адекватной опорой для поясничных позвонков. Это положение: NSR, в соответствии с законами Фрайетта. Как реакция на опору, позвоночник в поясничном отделе отклоняется от вертикальной оси в сторону противоположную латерофлексии крестца. Вполне логично допустить, что суммарная длина деформированного по данному механизму позвоночника уменьшается в сравнении с исходной. Это основной механизм адаптации скелета под спазмированный (укороченный) миофасций.
Следующий по очереди механизм - соскальзывание верхнего эпифиза бедренной кости (нетравматическое), код M93.0 по МКБ-X. Эта биомеханическая реакция зависит от условий труда и (или) привычной статичной позы. Данный механизм деформации характерен для водителей, офисных работников и т.п. Повышенный тонус миофасция на уровне деформированного таза концентрируется в напряжителе широкой фасции бедра (m. tensor fascia lata), являющейся синергистом многораздельной мышцы. Возникает асимметричное продольное натяжение, точкой приложения которого является большой вертел бедренной кости. Тем самым создаются условия необходимые и достаточные для соскальзывания верхнего эпифиза бедренной кости назад и вверх относительно точки центрирования в вертлужной впадине подвздошной кости. Отсутствие адекватной опоры для головки бедренной кости стимулирует продольный асимметричный спазм мускулатуры и повышение давления в межпозвонковом синартрозе.
Технология лечения остеохондроза подразумевает устранение деформаций осевого скелета. Этого я добиваюсь декомпрессией межпозвонковых промежутков. По мере нормализации тонуса миофасция происходит ослабление его компримирующего влияния на позвоночник в целом и, как следствие, степени фиксации костей таза. В результате возникают условия для устранения деформаций таза и мобилизации тазобедренных суставов. Достижение этих целей происходит с использованием всех известных приёмов мануальной терапии, как «мягких», так и манипуляционных. А также ударных приёмов традиционного метода целительства, костоправства. Эти действия предпринимаются в определённой последовательности, что продиктовано закономерностью нарастания деструктивных процессов в организме. Подробнее о технологии, истории её создания, клинических примерах - здесь: doctorkoshkin.ru