Сегодня на приёме «поймала» интересный случай. Спойлер: фото сделать не вышло, но я вам подробно расскажу и покажу на других картинках из общего доступа.
Ко мне пришёл пациент с жалобой на снижение слуха в левом ухе. Пациент выглядел неспокойно, - оно, с одной стороны, и понятно, - кому понравится ходить с «аквариумом» вместо уха и не иметь возможности нормально слышать.
И действительно, - да, почистил уши ватной палочкой, принял душ, лёг спать, - и утром ухо не слышит. Казалось бы, библейская история, описание как при серной пробке.
Но что-то явно было не так, потому что с собой добропорядочный пациент захватил плотную, набитую бумагами папку. Для врачей это значит «готовься, попахивает жареным», потому что читать будем много, разбираться будем долго.
Из предоставленных документов я узнала, что у пациента полтора года назад был поставлен диагноз «Хронический правосторонний эпитимпано-антральный средний отит. Холестеатома». Главное, как вы поняли, здесь «холестеатома*».
(Примечание) Холестеатома - эмбриональное или (чаще) приобретенное псевдоопухолевое образование, происходящее из тканей среднего уха, состоящее из капсулы и вязкого содержимого, по своей сути киста, возникшая в результате разрастания эпидермиса. В 90% случаев она появляется на фоне хронического гнойного среднего отита. В популяции частота гнойный отитов, осложненных холестеатомой, составляет 0,01%. Заболеванием чаще страдают дети старше 10 лет и взрослые 20-30 лет. У детей патология протекает более агрессивно с многократными рецидивами, однако рецидивы также возможны и у взрослых.
Холестеатома уха выделяет специфические химические вещества, которые приводят к резорбции (частичному расплавлению) окружающих холестеатому костных тканей с образованием гладкостенной полости, в связи с чем всегда есть опасность «оголения» лицевого нерва, а также стенок сигмовидного синуса (венозный коллектор оттока крови из полости черепа) с развитием его тромбоза. Кроме того, эти вещества оказывают токсическое воздействие на рецепторный аппарат внутреннего уха, вызывая расстройство звуковосприятия и реактивный лабиринтит (воспаление внутреннего уха).
Оказывается, что пациент пришел на осмотр полтора года назад, потому что у него абсолютно так же, как и сейчас, заложило ухо, но правое, а не левое. Он пришел к ЛОР-врачу, сначала ему удалили серную пробку, потом, заметив, что слух пациента лучше не становится, лечили от наружного отита. Тоже без результата. Слух потихоньку садился, а внешних признаков среднего отита не было. И вот в очередной визит к другому ЛОРу тот заподозрил, что внутри за барабанной перепонкой что-то есть. Отправил его на КТ височных костей, а потом и МРТ, и на последней обнаружили крохотное пятнышко в барабанной полости [в среднем ухе] на снимке. Далее всё разворачивалось стремительно, - пациента довольно быстро подготовили к госпитализации, потому что нужно было провести ревизию барабанной полости и узнать, что это за пятнышко.
Как рассказал сам пациент, даже сама отохирург не ожидала, что размеры этого «пятнышка» растянутся так далеко. Это была холестеатома, которая своими длинными эпидермальными нитками сковала слуховые косточки и медленно напирала на барабанную перепонку изнутри, чтобы осваивать новые территории. Пациента прооперировали, взяли часть холестеатомы на гистологию (это обязательно, и да, всё подтвердилось). Пациенту почистили барабанную полость, установили новую барабанную перепонку (неотимпанальную мембрану) и сказали прийти на контроль через год, потому что может понадобиться ревизия, то есть контроль процесса, не вернулась ли холестеатома снова.
И пациент, как водится, затих…
На ревизию он спустя год не пришёл, жил спокойно, пока не столкнулся с описанным мной в самом начале.
Именно поэтому, придя ко мне с папкой под мышкой, он сидел так беспокойно, - он боялся, что процесс «перекинется» на другое, здоровое левое ухо.
Я никогда не оценивала и не стану оценивать действия пациента на приёме, - главное, что он пересилил себя и пришёл.
При осмотре левое ухо было просто заполнено серой, и я её благополучно вытащила, ухо сияет и блестит, никаких признаков холестеатомы. А потом начала разглядывать правое ухо внимательнее с отоскопом… На первый взгляд, - да, неотимпанальна мембрана, без воспаления, без отделяемого. А потом, помня советы моих учителей в отохирургии (всегда смотри наверх, когда осматриваешь барабанную перепонку, - так ты не пропустишь эпитимпанит), я посмотрела наверх. В верхней части новой барабанной перепонки зияло крохотное темное отверстие. И из этого отверстия из барабанной полости по верхней стенке снова начала карабкаться холестеатома парой эпидермальных нитей, будто спрут, который вытащил щупальца из своей норы.
Пациенту я доступно описала его ситуацию и провела беседу, что осмотр отохирургом откладывать нельзя, как и проведение новых снимков височных костей.
Я подозреваю, что пациенту предстоит повторная операция. Тем не менее, о том, что холестеатома может рецидивировать, пациент знал заранее ещё в самом начале до первой операции.
Да, с одной стороны, случай, как и многие в медицине, не самый радужный. Но не стоит забывать, что и данный пример - это пример смелости. Потому что процесс пойман и будет проводиться работа и лечение.
Будьте здоровы.