Новиков О.В. (1), Бердников П.В. (1,2), Саскин В.А. (1,2)
- ФГБОУ ВО СГМУ (Архангельск) МЗ РФ
- ГБУЗ Архангельской области «Первая ГКБ им. Е.Е. Волосевич», Региональный сосудистый центр
Резюме: Синдром церебральной гиперерфузии (СЦГ) является редким, но серьезным осложнением оперативных вмешательств по реваскуляризации сонных артерий, включая каротидную эндартерэктомию и стентирование сонных артерий, а также может встречаться после лечения ишемического инсульта с помощью реперфузионных технологий. СЦГ характеризуется значительным увеличением мозгового кровотока, что может привести к широкому спектру клинических проявлений. Представленный случай описывает эпизод развития СЦГ у 65-летней женщины после каротидной эндартерэктомии, который проявился через два дня после операции и был осложнен развитием вазогенного отека головного мозга, судорогами и субарахноидальным кровоизлиянием неаневризматического генеза. Профилактика СЦГ включает строгий контроль артериального давления до, в ходе и после оперативного вмешательства. Однако алгоритм оказания помощи, так же, как и оптимальные показатели артериального давления для предупреждения СЦГ и лечения развившихся осложнений до сих пор не определены.
Ключевые слова: синдром церебральной гиперперфузии, вазогенный отек, каротидная эндартерэктомия, целенаправленное регулирование температуры.
Введение.
Синдром церебральной гиперерфузии (СЦГ) – редкое, но грозное осложнение после оперативных вмешательств по реваскуляризации сонных артерий, таких как каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) и стентирование сонных артерий (ССА). Кроме того, он может возникать при лечении ишемического инсульта с помощью реперфузионных технологий. СЦГ характеризуется выраженным увеличением мозгового кровотока (МК), что может привести к целому спектру клинических проявлений: ипсилатеральной головной боли, лицевой боли, общемозговому синдрому, эпилептическим приступам, очаговому неврологическому дефициту и внутричерепному кровоизлиянию. Пик заболеваемости СЦГ приходится на 12 часов после ССА и на 6 дней после КЭАЭ. Кроме того, после ССА значительно раньше после проведенной операции возникает внутричерепное кровоизлияние (ВЧК) (1,7±2,1 дня), чем после КЭАЭ (10,7±9,9 дня) (p=0,0098) [1].
Развитие СЦГ пытается объяснить несколько теорий – нарушение механизмов миогенной и нейрогенной ауторегуляции, повреждение свободными радикалами, нарушение барорецепторного рефлекса и тригеминоваскулярного рефлекса. Следствие одно – в результате действия патофизиологических механизмов происходит повышение МК. Потерявшие возможность к ауторегуляции сосуды оказываются неспособны справиться с большим потоком крови. Происходит нарушение целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), жидкость и белки проникают в ткань мозга. Возникает вазогенный отёк мозга, ведущий к разнообразным клиническим проявлениям [2].
Заболеваемость СЦГ после оперативных вмешательств по реваскуляризации сонных артерий составляет 1,16 % (диапазон 0.44–11.7 %) [3]. Частота встречаемости СЦГ варьирует из-за различий в дизайне исследований и определении заболевания [2].
Профилактика развития СЦГ направлена на строгий контроль артериального давления (АД) с учетом тяжести предшествующего стеноза в пред-, интра- и послеоперационном периоде. В настоящее время отсутствуют надёжные клинические данные, которые бы окончательно определили оптимальные показатели АД для снижения риска СЦГ. [4] Ввиду того, что хирургическая реканализация сонных артерий приобретает всё более широкое распространение, распознавание, наблюдение и лечение СЦГ становятся все более актуальными для снижения связанных с ним осложнений и смертности [4].
Данный клинический случай призван обратить внимание на это редкое и тяжёлое осложнение хирургической реваскуляризации и восстановления МК, а также показать возможные терапевтические опции в лечении.
Клинический случай.
Пациентка С. 65 лет поступила 22.01.2024 в стационар для проведения в плановом порядке КЭАЭ по поводу стеноза правой внутренней сонной артерии. По результатам предоперационного обследования стеноз правой внутренней сонной артерии составлял 81% с максимальной систолической скоростью кровотока 454 см/с. С противоположной стороны, в левой внутренней сонной артерии сужение не превышало 51% с максимальной систолической скоростью кровотока 103 см/с.
Из анамнеза было известно, что пациентка страдает мультифокальным атеросклерозом с преимущественным поражением брахиоцеребральных и коронарных артерий, гипертонической болезнью II стадии с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (рабочее АД 130/90 мм рт.ст.), а также хронической сердечной недостаточностью IIа стадии 3 функционального класса и дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии. Данных за перенесенное нарушение мозгового кровообращения в анамнезе нет. Пациентка принимала антигипертензивную терапию в виде комбинации эналаприла и индапамида.
Операция была успешно проведена 22.01.2024. Ранний послеоперационный период пациентка находилась под наблюдением в реанимационном отделении, осложнений не зарегистрировано. Через 2 суток (24.01.2024) в 16 часов у пациентки внезапно наросла общемозговая симптоматика, была многократная рвота. На момент осмотра дежурным врачом-неврологом сознание угнетено до уровня оглушения, контакт с больной невозможен, на вопросы не отвечает. В очаговом неврологическом статусе: ограничение движения глазных яблок по горизонтали в крайние отведения, левосторонний центральный прозопарез, левосторонний гемипарез со снижением силы до 3 баллов, положительный симптом Бабинского слева. Показатели гемодинамики: АД 150/90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 уд/мин. С диагностической целью в срочном порядке выполнена рентгеновская компьютерная томография (РКТ) головного мозга (ГМ). Во время выполнения РКТ у пациентки развился генерализованный тонико-клонический судорожный приступ. По результатам РКТ ГМ поставлен диагноз субарахноидального кровоизлияния (САК) в правом полушарии ГМ с отёком коры лобной и теменной областей (рис.1). Пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии Регионального сосудистого центра.
От редакции:
Уважаемые читатели! Данная статья представляет собой подробное описание клинического случая и имеет важное значение для врачей-практиков. Следую правилам Дзен, мы публикуем текст в сокращении. Полную версию статьи читайте на сайте издания.
Сайт журнала "МедМос Медиа"
№ 1(1)2024 в формате PDF:
Целенаправленное регулирование температуры тела:
история и современная клиническая практика
Журнал в соцсетях: