В прошлой статье мы разобрали методику выбора разметки перед операцией и итоговый результат после ушивания. Но что происходит во время самой операции и какие швы накладываются? Об этом сегодня расскажу в этой статье. К сожалению фотографии открытой раны приложить в статью не могу, в связи с наличием крови, поэтому фотографии будут только итоговых швов и схемы.
Итак, что же происходит во время самой операции?
Саму операцию можно разделить на несколько этапов:
• Обработка операционного поля
• Обезболивание
• Разметка
• Удаление опухоли
• Мобилизация тканей для ушивания дефекта
• Наложение швов
Обработка операционного поля производится для максимального приближения к стерильным условиям. Операция на коже не может быть полностью стерильной в связи с наличием большого многообразия микрофлоры на ней. На коже есть как патогенная, так и условно патогенная микрофлора, которая помогает в заживлении кожи. И если мы будем добиваться максимальной стерильности на коже, то можем навредить заживлению самой раны.
Вторым этапом проводится обезболивание зоны операции. Как правило, операции при базальноклеточном и плоскоклеточном раке кожи проводятся под местной анестезией, но если объем операции слишком большой, то прибегаем к методам общей анестезии. В настоящее время в своей практике я применяю препараты с наименьшей кардиотоксичностью и с высоким анестезирующим потенциалом. В раствор обязательно добавляю сосудосуживающий препарат (многие коллеги не любят его применять в связи со страхом развития кровотечения). У этого препарата есть множество преимуществ:
1. Уменьшение кровоточивости тканей во время операции
2. Меньшая необходимость применения электрокоагулятора, что в свою очередь оберегает ткани от коагуляционный ишемии (то есть ткани заживают лучше, так как сохраняются и не прижигаются питающие сосуды)
3. Чистая рана-меньше риск послеоперационных осложнений
О разметке, правилах удаления опухоли и мобилизации тканей я говорил в предыдущей статье. Так что при желании можете с ней ознакомиться.
Переходим к последнему и одновременно к самому важному этапу: ушивание раны.
Правильное ушивание раны имеет ключевое значение в последующем эстетическом результате. Правильный выбор шовного материала, сопоставление краев раны и техника наложения швов и навыки хирурга: все это в совокупности позволяет получить наиболее красивый и эстетичный результат. Как эти факторы влияют? Начнем с разбора шовного материала. Как правило нитки подразделяются по толщине и составу. Рана ушивается послойно и каждый слой ушивается рассасывающимися нитями. Только при наложении поверхностных швов допускается применение не рассасывающихся нитей. И чем тоньше будет нить, тем аккуратнее будет рубец. Внутренние швы как правило накладываются чуть более толще, чем те, что накладываются непосредственно на кожу, так как принимают на себя самую большую поперечную нагрузку в натяжении кожи.
Итак, какие бывают кожные швы?
Чаще всего в практике применяются следующие виды швов:
• Простые узловые
• Донати (и другие вариации)
• Обвивные
• Косметические
Разберем каждый из них по отдельности.
Простой узловой шов является самым простым из всех швов. Позволяет хорошо сопоставить ткани, но при длительном стоянии ниток, могут оставлять пожизненные следы по краям рубцов. В настоящее время я его применяю только в комбинации с косметическим швом, когда нужно наложить один единственный шов в зоне избытка кожи, который снимается на 5 сутки после операции. В таком случае следов от шва не остается.
Шов Донати значительно более крепкий шов. Нужен в том случае, если операции проводится в зонах, где есть очень большое натяжения и имеется потенциально высокий риск расхождения швов (теменная область, туловище, нижние конечности). Эстетически выглядит он хуже узлового и косметического, поэтому применяется достаточно редко, но необходим в вышеописанных случаях.
Обливной шов. Наверняка, с данным видом шва сталкивался практически каждый, кто хоть когда-то пользовался обычной ниткой и иголкой (к примеру что-то зашивали из одежды). Потому что техника наложения очень похожа. Из всех хирургических швов, это самый не эстетичный шов. При нем крайне сложно сопоставить края раны, по краям остаются следы от вколов и итоговый вариант рубца получается не ровный, бугристый, с местами приподнятыми краями. Многие мои коллеги со мной бы не согласились. Конечно, при должном уровне навыков хирургического шитья, даже он может получиться более аккуратным, но местами бугристость и неровность контуров все равно останется.
К тому же для каждого пациента имеет значение, как выглядят его шов. И всегда более предпочтительно выглядит именно тот шов, который не видно.
Самый лучший, самый эстетичный и одновременно самый сложный шов- косметический. Он производится путем проведения нити внутрикожно, тем самым удается добиться следующих результатов:
1. Нить не видно (видны только крайние узлы)
2. Идеально сопоставляются края раны
3. Меньше травмируются края раны (они не перетягиваются и тем самым внутрикожные капилляры не так сильно сдавливаются и в дальнейшем лучше происходит заживление)
4. Нет боковых отметин как при других видах швов
Но есть один недостаток. Косметический значительно меньше выдерживает натяжения тканей. Поэтому и накладываются внутренние швы, которые принимают на себя нагрузку от натяжения тканей, а косметический шов сопоставляет ткани. Косметический шов всегда выглядит более предпочтительно, чем остальные, НО! При нарушении техники наложения, больших промежутков между стяжками, он выходит не ровным и бугристым. Поэтому этому моменту нужно отдавать очень большое значение.
В данной статье я постарался кратко описать этапы операции и виды швов, используемые в реконструктивной хирургии. Описал их плюсы и недостатки. На мой взгляд, косметический шов- это идеальный вариант при правильной наложении и предварительном сшивании раны с помощью внутренних швов. За исключением операций на коже теменной области и на туловище. НО! Результат наложения абсолютно любого шва зависит от навыков самого хирурга. У одних специалистов даже простые узловые швы могут быть наложены идеально и получится отличный эстетичный результат, а у других и косметический шов окажется бугристым. Поэтому, на первом месте, в любом случае стоят навыки хирурга, а уже на втором месте техника наложения швов.
Надеюсь, статья была для вас интересной и полезной. Спасибо за внимание!