Провожу экспертный приём на УЗИ. Приходит пациентка, в направлении: Беременность 33 недели. Синдром задержки роста плода? Считаю, по последней менструации срок получается 33 недели. Смотрю обменную карту, есть запись про УЗИ в ранние сроки беременности. Пересчитываю срок теперь уже по данным УЗИ, опять получается 33 недели. Сажусь, делаю УЗИ, плод получается размерами на 31 неделю. Подтверждаю диагноз «синдром задержки роста плода (СЗРП)». О чём пишу соответствующее заключение и прилагаю протокол УЗИ. Тут беременяшка выпучивает на меня глаза и начинает возмущаться:
– Почему вы мне такие гадости в заключении написали?
– Это не гадости – это мой диагноз. А написал, потому что Ваш малыш отстаёт по размерам от срока беременности более чем на полторы недели. А это уже СЗРП 1 степени.
– А я считаю, что срок мой не 33 недели, а 31 неделя! И всё у меня нормально, а вы все что-то не то придумываете... Только настроение мне портите. Я точно знаю, что зачала ребёнка на 14 день цикла. Всем это говорю, но все гинекологи мне отвечают, что срок соответствует менструальному. Как так? Это же нелогично! Как же можно зачать в первый день месячных? Почему все гинекологи такие тупые этого не понимают?
– Гинекологи понимают это. Разумеется, никто не думает, что Вы зачали в первый день менструации, а как раз примерно в середине цикла. Но исторически сложилось так, что гинекологи считают срок беременности от первого дня последней менструации, потому что в стародавние времена мало кто точно знал день зачатия, а УЗИ не было, чтоб проверить срок. А потом, когда появилось УЗИ, то и большинство таблиц с размерами плода тоже были составлены с соответствием этому менструальному сроку. Так проще, раз к этому уже все привыкли. Поэтому если вы точно знаете день зачатия и хотите посчитать срок по зачатию, то к получившемуся числу нужно прибавить 2 недели, тогда получится реальный срок беременности, который уже можно будет сравнить с таблицами УЗИ. Но ведь и до сих пор многие точно не знают день зачатия, да и месячные бывают нерегулярными. В этом случае можно хорошо посчитать срок по УЗИ, сделанному от 7 до 11 недель беременности, а такое УЗИ у Вас как раз есть. По нему срок выходит как раз 33 недели, как и по месячным, и по более поздним УЗИ, по всем, кроме последнего.
– А я все равно не согласна, считаю, что вы все неправы, мой срок – 31 неделя, и всё с моим ребенком нормально.
– Это Ваше право! Только подпишите отказ от госпитализации и укажите, что вы предупреждены о возможных последствиях своего решения, и если потом будут серьёзные проблемы со здоровьем ребёнка, то это будет на вашей совести и ответственности, ведь я Вас предупредил.
Думаете, редко у меня такая беседа происходит? Да вот как раз довольно часто. Но ещё чаще происходит другая ситуация, когда гинеколог направляет пациентку с диагнозом СЗРП, а я его не подтверждаю, пересчитав срок беременности по ранним УЗИ и выставив реальный срок на неделю-две меньше менструального. И, соответственно, раз срок меньше, то и отставания плода от срока нет, поэтому всё хорошо. Просто реальный срок оказался меньше, чем по месячным. Такое бывает, например, если цикл сбился и зачатие прошло сильно позже, чем через 2 недели после месячных. Потом, правда, приходится проводить беседу другого характера и уговаривать пациентку успокоиться, не переживать и дальше считать срок беременности с учётом моего заключения.
Чем опасно неправильно посчитать срок беременности?
Если ошибиться в меньшую сторону, то можно пропустить синдром задержки роста плода, о котором я писал выше, а это чревато тем, что плод будет внутриутробно страдать, а мы не предпримем никаких действий, соответственно, такой ребёнок может родиться больным и слабым, а может и вовсе не пережить родов. Своевременно поставленный диагноз поможет предотвратить или предупредить такие осложнения. Лечим, а если не помогает, то родоразрешаем досрочно, чаще путём кесарева сечения, выхаживаем и докармливаем ребенка. Кроме того, можно пропустить переношенную беременность. То есть ребёнок развивается нормально и срок уже 41 неделя, но роды сами не начинаются, а мы думаем, что срок меньше и не стимулируем роды, предлагаем ещё подождать. Такая ситуация тоже чревата рядом проблем для здоровья ребёнка.
А если ошибиться в большую сторону, то, опять же, можно поставить диагноз СЗРП там, где его нет, и начать кормить будущую мамочку совсем ненужными ей лекарствами, ну, и нервов ей подпортить некоторое количество. Кроме того, при других ситуациях, когда показано плановое кесарево сечение, это опасно выбором неправильных сроков для родоразрешения. Например, срок пока 36 недель, а мы думаем, что уже 38, делаем кесарево сечение, достаём недоношенного ребёнка и вместо счастливой выписки на 4 день, ребёнка ждёт детская реанимация, а потом ещё 2 недели детской больницы.
Так как правильно посчитать срок беременности, чтобы не ошибиться?
Ориентируемся по первому дню последней менструации и от него считаем срок беременности. Если пациентка хочет считать по дню зачатия или переносу эмбриона после ЭКО, то предупреждаем её, чтобы она прибавила к этому сроку 2 недели, чтобы он соответствовал таблицам по менструальному сроку. Обязательно корректируем значение после УЗИ с 7 до 11 недель, они наиболее информативны. В это время все эмбрионы у всех женщин планеты Земля имеют одинаковый размер и погрешность в исследовании минимальна (составляет пару дней). В более поздние сроки размер эмбриона может не говорить о сроке, так как все люди разные, один ребёнок крупнее, а другой меньше, плюс немного может отличаться индивидуальная программа развития и рост может быть неравномерным. Дополнительно о сроке говорит размер мозжечка и ядра Беклара, их можно посмотреть с 20 и 33 недели соответственно. Но у этих измерений погрешность около недели, и мы используем их только в том случае, если беременная не делала УЗИ в 7 – 11 недель. А что же до 7 недель? В это время эмбрион ещё не виден, так что срок считается по среднему внутреннему диаметру плодного яйца (СВД). Но тут есть два нюанса: во-первых, погрешность подсчёта может составлять до 1 недели, а во-вторых, многие таблицы срока по СВД используют не менструальный срок, а овуляторный (то есть по зачатию), а все остальные таблицы именно менструальный.
Поэтому часто бывает так, что беременная приходит на УЗИ, ей ставят срок 4 недели, она повторяет УЗИ через неделю, а там уже пишут срок 7 недель. 4 + 1 вроде же не равно 7? Опять эти две недели злосчастные откуда-то появились… Так сильно подрос? Какой же тогда срок? Нет, не подрос. 7 недель! А неделю назад было не 4 недели, а 6. Поэтому, доктора, используя таблицу сроков по СВД по зачатию, прибавляйте к полученному результату 2 недели и записывайте в заключение уже то, что получилось, чтобы не было путаницы и срок соответствовал менструальному сроку, размеру матки при гинекологическом осмотре и таблицам измерения в более поздних сроках по КТР и размерам плода. Большая часть новых таблиц скорректирована, но многие врачи УЗИ по-прежнему пользуются старыми, и я частенько вижу в заключениях «срок беременности 3 недели». 3 недель беременности не бывает! В 3 недели беременности пациентка ещё не знает, что она беременна и ни один тест пока этого не покажет.
Вот верная таблица соответствия СВД плодного яйца менструальному сроку.
Дорогие доктора и пациенты, обследование беременной начинается с правильного определения срока беременности! И часто бывает так, что первый доктор ошибся, а следующие врачи, обследующие пациентку, повторяют за ним ту же самую ошибку, поэтому, когда уже пятый врач по счёту пытается её исправить, то это сложно в том числе и с психологической точки зрения. После четырёх врачей пациентка уже убеждена в правильности срока и одному такому «умному» очень тяжело её переубедить. А ранее я писал о важности правильной оценки срока в диагностике различных патологий беременности. Будьте внимательнее, пожалуйста! Давайте вместе поможем людям быть здоровыми!
