Уважаемые коллеги, хирурги. К сожалению, при беседах с некоторыми из вас, со слушателями повышения квалификации и обсуждении с вами хода операции лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), приходится констатировать, что многие из вас даже не слышали о так называемых критериях безопасности «CVS» при выполнении этой крайне распространённой операции. Хотя это считается основой, тем, что любой абдоминальный хирург, выполняющий холецистэктомию, должен постоянно держать в своей голове.
Итак, CVS – это «Critical View of Safety» - переводится как "критический взгляд на безопасность". Эти критерии были разработаны при выполнении холецистэктомии ещё в 1995 году Стивеном Страсбергом.
Если кратко, то принципы выполнения безопасной операции включают 3 главных компонента (главных правила):
1) точная диссекция в треугольнике Кало (освобождение этого треугольника от жировых и фиброзных тканей);
2) мобилизация нижней 1/3 желчного пузыря от ложа;
3) две и только две трубчатые структуры должны впадать в желчный пузырь (это a.cystica и ductus cysticus).
До тех пор, пока вы не выполните эти 3 необходимых условия CVS, клипсы не должны быть наложены и никаких пересечений анатомических структур делать нельзя. Обязательно необходимо выполнить 2 фотографии, до и после наложения клипс или полную запись операции на видео. При анализе подобных видеозаписей в прошлом, до эпохи массового введения принципов CVS в США, было показано, что только около 10% хирургов на самом деле достигали этих 3-х критериев безопасности, хотя устно об этом заявляли абсолютно все. А в тех случаях, когда имело место ятрогенное повреждение протоков, ни в одном из этих случаев всех критериев CVS достигнуто не было.
Напоминаю, что в отличие от 3-х критериев СVS, используемый часто в странах СНГ 1 критерий, который называется «хобот слона», не является на 100% достоверным, то есть он не обеспечивает полную безопасность операции.
Для достижение вышеперечисленных критериев необходимо следовать 6 анатомическим ориентирам, предложенным в 2012 году Американской ассоциации эндохирургов (SAGES):
1)борозда Рувье или щель Ганса - в ней расположена правая Глиссонова ножка. Выше этой борозды располагаются пузырный проток и пузырная артерия, а ниже- все остальные элементы гепатодуоденальной связки.
2)Карман Гартмана.
3)Лимфатический узел Клокета (Cloquet's node), который расположен по ходу пузырной артерии и отличает её тем самым от пузырного протока.
4)Треугольник Кало (Calot).
5)Место соединения пузырной артерии с правой печеночной артерией.
6)Место соединения пузырного протока с общим желчным протоком.
Если по каким-то причинам вам на операции ЛХЭ не удалось добиться всех 3-х критериев безопасности CVS, то ваши действия могут и должны включать:
1) ИОХВ (интраоперационная холангиография)
2) Метод ICG
3) Метод ICG + лазерная допплерография (это современные высокотехологичные методы диагностики, которые, к сожалению, доступны не во всех клиниках)
4) Лапароскопическое УЗИ и эндосонография Если критерии CVS сомнительны, вся бригада хирургов должна остановится, осмотреться, не клипировать и не пересекать никаких трубчатых структур !!!
Далее должны быть произведены антикризисные процедуры, то есть должна быть изменена стратегия дальнейшей операции.
Наиболее распространённые антикризисные процедуры / попытки:
1) Холецистэктомия от дна;
2) Субтотальная холецистэктомия (например, операция по Прибраму и др.) (по мировой статистике так выполняется примерно 6-7% операций);
3) Конверсия – переход на лапаротомию (К сожалению, по последним литературным данным, конверсия достоверно не снижает вероятность повреждения желчных протоков);
4) Остановка (например, при остром холецистите остановка операции, наложение холецистостомы и рекомендация повторной операции в более «холодном» периоде, в идеале - с более квалифицированной бригадой;
5) Совет (пригласить в операционную более опытного врача-хирурга и обсудить текущую ситуацию, попытка достичь критериев CVS).
!!! Помните, что ятрогенное повреждение желчных протоков – это всегда результат несовпадения «иллюзорной» / «мнимой" (в голове хирурга) и реальной анатомии желчевыводящих путей. Когда анатомическая идентификация невозможна и критерии CVS не достигаются, задача хирурга - не «геройствовать», не рисковать необоснованно, а закончить операцию безопасно для пациента !!!