Постараемся кратко описать случай, характеризующий явные дефекты оказания медицинской помощи.
Пациент, пассажир авто, компрессионный перелом Th12. Гражданин в настоящее время пребывает в Свердловской области, застрахован в страховой компании Тюменской области. Поступает в приемный покой в экстренном порядке, осмотрен нейрохирургом.
Комментариев по состоянию здоровья, плану лечения и диагностики пациенту не разъяснено. Информированное добровольное согласие не имеет информации о проводимых манипуляциях, их осложнениях и последствиях.
Пациенту после обращения в неотложном порядке был проведен забор анализа крови (не уточнен объем исследований, согласие ИДС не подписано), МСКТ Грудного отдела позвоночника, после формального осмотра врачом неуточненной специальности, предположен предварительный диагноз нестабильный компрессионный перелом Th12.
В приемном покое на руки выдался документ осмотра нейрохирурга, в котором верифицирован нестабильный перелом тела позвонка, и пациент отпущен с отказом на долечивание в амбулаторное звено. В котором не указан вид транспортировки до ГБУЗ, не указана медицинская помощь, оказанная на этапе транспортировки (если оказывалась БСМП при вызове на ДТП), не указаны обстоятельства полученной травмы и ее механизм. Однако, пациент отмечает, что не отказывался от госпитализации. Тактика лечения категорически рознится при уточнении стабильности перелома. Остро стоит вопрос о возможности транспортировки пациента в домашний регион. При уточнении состояния пациента, тактика врача устно изменилась на необходимость госпитализации, изменения в тактике ведения не были подкреплены критериями постановки диагноза, клиническими рекомендациями, не было оповещено об изменении диагноза.
В виду поступления в выходные дни – лечащий врач не назначен (пациент указывает отсутствие этой информации), госпитализация в отделение нейрохирургии. Через 24 часа от поступления пациент не имеет информации о диагнозе, не имеет информации о возможных методах лечения и перспективах оперативного вмешательства. Устно дежурным врачом рекомендован корсет гиперэкстензор, прописан в истории болезни как получаемое лечение – фактически нет. Неврологический статус согласно объективизированным шкалам не проведен и не описан в должной мере.
·(Functional Classification of Spinal Cord Injury -международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга), имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений (опция). В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга)
Согласно стандарту усредненного показателя частоты предоставления медицинской услуги, пациенту показан осмотр терапевта, нейрохирурга и травматолога-ортопеда для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Не выполнен осмотр врачом терапевтом при выявлении отклонений в общем анализе мочи (билирубинурия зарегистрированная в ОАМ, могла быть следствием травматического поражения мочевыводящей системы- рекомендации о наблюдении у терапевта на амбулаторном этапе не даны, госпитальный этап не был сопровожден проведением визуализации органов брюшной полости, а также оценкой биохимического анализа крови АСТ, АЛТ, RW ).
Также согласно Приказу Минздрава России от 24.12.2012 N 1522н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при переломах грудного и/или поясничного отдела позвоночника, вывихах, растяжении и повреждении капсульно-связочного аппарата (консервативное лечение)" (Зарегистрировано в Минюсте России 18.03.2013 N 27725), при достоверно известном диагнозе перелом грудного позвонка, в стандарт ведения болезни входит консультация врачом ЛФК в усредненном показателе 1 (Рекомендуется назначение лечебно-оздоровительного режима пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью возможно ранней активизации пациента).
Нестабильное повреждение позвоночника – оперативное вмешательство: При неосложненных (вид Е) или осложненных (вида D, ASIA) компрессионных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника (типы А2, А3) –нужна передняя реклинация (желательно с применением лифтовых систем– протезов тела позвонка), передний спондилодез ауто- или аллокостью и пластиной или передней системой на основе стержней. При наличии костных отломков или фрагментов межпозвонкового диска в позвоночном канале обязательно выполнение передней декомпрессии. Стабильное – консервативное лечение корсетом гиперэкстензором.
Ситуационное обезболивание в течении 4 койко-дней (19.07.2024-24.07.2024). Не профильная госпитализация в отделение, не соблюдение сроков пребывания на койке для реализации лечебно-реабилитационных мероприятий.
Несогласованность действий врача и заполнения медицинской документации. При выписке формулировка клинического диагноза не содержит в себе тип перелома, наличие или отсутствие неврологического дефицита.
·
Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью оценки жалоб пациента, локализации и степени выраженности боли, двигательных и чувствительных расстройств и времени их появления, механизма и времени травмы, истории транспортировки и предшествовавшего лечения, наличия сопутствующей патологии, аллергии, лекарственной непереносимости. Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью оценки жалоб пациента, локализации и степени выраженности боли, двигательных и чувствительных расстройств и времени их появления, механизма и времени травмы, истории транспортировки и предшествовавшего лечения, наличия сопутствующей патологии, аллергии, лекарственной непереносимости
Окончательный выбор тактики лечения пациентов с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника осуществляется совместным решением пациента и лечащего врача после обсуждения ожидаемых пользы и вреда доступных лечебных опций. Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью оценки жалоб пациента, локализации и степени выраженности боли, двигательных и чувствительных расстройств и времени их появления, механизма и времени травмы, истории транспортировки и предшествовавшего лечения, наличия сопутствующей патологии, аллергии, лекарственной непереносимости.
В связи с проведением экспертной оценки медицинской документации, зафиксированы нарушения ведения медицинской документации, тактики лечения и наблюдения, приведшие к нарушению прав пациента на оказание квалифицированной медицинской помощи, также невыполнение или не своевременное выполнение диагностических мероприятий не приведших к ухудшению состояния здоровья. Реализована преждевременная выписка, приведшая к повторному обращению за медицинской помощью в течение 14 дней (амбулаторно) или 30 дней (стационарно). Нарушение преемственности в оказании медицинской помощи, удлинившее сроки оказания медицинской помощи и/или ухудшившее состояние здоровья пациента.