Этот обзор был направлен на критический анализ связи между миомой матки и бесплодием, механизмы, с помощью которых миома матки может ухудшать фертильность, а также лечение бесплодия, связанного с миомой.
Миома матки является распространенной патологией и все чаще наблюдаются у женщин, обращающихся за медицинской помощью по поводу бесплодия. Откладывание деторождения на более старший возраст из-за повышения качества медицинской помощи делают бесплодие, связанное с миомой, все более распространенным.
В рамках этого исследования получим ответы на 3 вопроса
1️⃣ Есть ли связь между миомой и бесплодием?
Связь миомы с бесплодием является источником противоречий, мнения экспертов с течением времени сильно изменяются. Сомильяна и др. в метаанализе и систематическом обзоре в 2021 году, пришли к выводу, что влияние миомы матки на естественную фертильность неясно и недостаточно изучено, и что срочно необходимы хорошо спланированные исследования для надлежащего консультирования женщин с бесплодием и миомой матки. К такому же выводу пришли Don et al.
Частота беременности, продолжающейся беременности и живорождения значительно ниже у женщин с субмукозной миомой матки, чем у женщин без миомы.
С развитием гистероскопических методов основным подходом к миомам типа 0 и 1 является резекция. При миомах 2 типа происходит искривление полости матки; таким образом, резекция показана и может быть облегчена предоперационным медикаментозным лечением (агонист/антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона).
Вопросы о влиянии интрамуральных миом (типы 3, 4, 5, 6 и 2–5) на бесплодие остаются предметом обсуждения и продолжают представлять клиническую загадку.
Несмотря на множество исследований у женщин с миомой матки за последние два десятилетия, эффект миомы матки, не деформирующей полость матки, остается спорным.
В заключение отметим, что миома 3-го типа (близкая к слизистой оболочке эндометрия) размером >2 см может оказывать вредное воздействие. Если миома расположена интрамурально, но не контактирует с подлежащим эндометрием (тип 4 или 5), диаметр 3 см считается пороговым значением для вмешательства, в зависимости от рассматриваемого исследования или метаанализа. Ряд исследователей рекомендовали хирургическое удаление таких интрамуральных миом. Ключевой вопрос, который мы должны задать, заключается в следующем: если есть негативный эффект связанный с размером миомы и ее близостью к полости матки, почему бы нам не попробовать медицинский подход, чтобы уменьшить ее размер и продвинуть ее глубже в миометрий, то, что мы назвали «эффектом миграции»?
🔴 Какие механизмы лежат в основе нарушения фертильности при миоме?
- Деформация полости матки. Изменения рецептивности эндометрия, вызванные выпячиваниями миомы, ответственны за нарушение имплантации бластоцисты. С 2009 года деформация матки ассоциировалась с ухудшением результатов ЭКО. Поэтому важно четко дифференцировать подслизистые и интрамуральные миомы, деформирующие полость матки, от чисто интрамуральных миом.
- Нарушение кровоснабжения эндометрия и миометрия.
- Увеличение сократительной способности матки.
- Гормональные, паракринные и молекулярные изменения.
- Нарушение рецептивности эндометрия: увеличение секреции трансформирующего фактора роста бета-3 и снижение секреции HOXA-10( ген, регулирующий рецептивность эндометрия).
- Утолщение псевдокапсулы миомы ( влияет на сократительную способность матки)
🔴 Как лечить бесплодие, обусловленное миомой?
Реальный вопрос заключается в следующем: есть ли место хирургическому лечению? Как подчеркивают Стюарт и Сомильяна и др., существуют области неопределенности относительно лечения миомы, и лишь в нескольких рандомизированных исследованиях сравнивались различные методы лечения.
Действительно, риски и преимущества каждого варианта следует обсуждать с пациентами и учитывать несколько факторов, включая навыки хирургов и наличие различных ресурсов в различных центрах. Современные стратегии ведения включают в основном хирургические вмешательства:
- миомэктомию с помощью гистероскопии,
- лапаротомию или лапароскопию,
Нехирургические подходы, такие как эмболизация маточных артерий (ЭМА) и фокусированный ультразвук (ФУЗ), выполняемые под рентгенологическим или эхографическим контролем.
В недавней статье «Плодородная битва» Стюарт утверждал, что хирурги склонны к хирургическому лечению, поскольку их понимание интрамуральной миомы и фертильности ограничено и они не могут быть полностью объективными. Автор предлагает быть более открытым к ряду альтернатив, включая ЭМА и ФУЗ под контролем магнитного резонанса, а не автоматически выбирать хирургическое вмешательство. Хотя нехирургическое вмешательство при миоме матки кажется привлекательным, существуют убедительные доказательства того, что только хирургическое лечение подслизистой миомы улучшает показатели беременности и рождаемости в случае бесплодия, связанного с миомой матки.
Учитывая, что текущие данные убедительно подтверждают удаление миомы 3-го типа для ускорения имплантации эмбриона, единственный вопрос заключается в следующем: какую процедуру следует использовать — лапаротомию, лапароскопию или гистероскопию? Широко задокументировано, что лапароскопическая хирургия связана с более быстрым восстановлением и меньшим риском кровопотери и инфекции, чем лапаротомия, и не подвергает пациенток более высокому риску расхождения матки во время беременности. Также было продемонстрировано, что удаление всей миомы, а не ее части, дает наилучшие долгосрочные результаты.
В исследовании Dolmans et al., методом выбора миомэктомии при миомах 3-го типа размером 2–4 см является гистероскопия, а не лапароскопия по следующим причинам. Узлы миомы являются моноклональными и происходят из одной клетки, вытесняя, но не инвазируя нормальный миометрий. Когда миома типа 2 или 3 удаляется гистероскопически с использованием биполярного петлевого электрода, операция ограничивается псевдокапсулой, и нормальный миометрий не повреждается.
В начале 2000-х годов Dubuisson был одним из первых, кто предложил лапароскопический подход к лечению интрамуральных миом размером <9 см. Однако решение о лапароскопическом доступе должно быть взвешенным между патологией матки и опытом хирурга.
🔴 Выводы
Для лечения бесплодия, связанного с интрамуральной миомой, срочно необходимы новые алгоритмы, а также изучение роли медикаментозной терапии как основного подхода. В зависимости от реакции на медикаментозную терапию, оставшегося размера миомы и возраста пациентки женщинам может быть рекомендовано естественное зачатие (или ЭКО, если требуется) или хирургическое лечение.