Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) – приобретенное заболевание периферических нервов аутоиммунной природы, характеризующееся рецидивирующим или прогрессирующим течением с преимущественно демиелинизирующим типом поражения.
ХВДП является аутоиммунной патологией, однако точная этиология заболевания в настоящее время неизвестна. Начало ХВДП часто связывают с интеркуррентными инфекциями или с иммунизацией (профилактической вакцинацией), так согласно статистике у 33-57% детей развитие болезни отмечается в течение 1 месяца после перенесенной инфекции или вакцинации.
Распространенность ХВДП у взрослых – 1,0-1,9 на 100 000 и у детей – 0,48 на 100 000. При этом у 20% пациентов, у которых диагноз ХВДП ставился во взрослом возрасте, первые симптомы болезни отмечались в возрасте до 20 лет.
Согласно общепризнанной классификации ХВДП подразделяют на: типичную и атипичную формы.
Типичная форма ХВДП характеризуется симметричной проксимальной и дистальной мышечной слабостью, чувствительными нарушениями в руках и ногах, развивающиеся в течение не менее 2-х месяцев.
Атипичные формы ХВДП делятся на: преимущественно дистальная симметричная форма полинейропатии; асимметричная форма или синдром Льюиса-Самнера; фокальная форма; моторная форма; сенсорная форма.
Клиническая картина ХВДП: в дебюте заболевания клинические проявления могут быть не ярко выраженными, развиваться постепенно и быть неспецифическими в течение нескольких месяцев, или, наоборот, развитие симптомов может быть быстрым. Наиболее распространенными жалобами являются нарушения походки и частые падения, связанные с нарушением двигательной иннервации проксимальных и дистальных мышц нижних конечностей. У некоторых пациентов может наблюдаться слабость мышц верхних конечностей, тремор рук, атаксия. Снижены или отсутствуют сухожильные рефлексы. У части пациентов имеются расстройства чувствительности: паре- и дизестезии, нарушения глубокой чувствительности и др. Также, в 20-40% случаев могут наблюдаться признаки вовлечения черепных нервов, слабость дыхательной мускулатуры, дисфункция вегетативной нервной системы. Наиболее часто течение ХВДП у детей имеет следующие особенности: начальные симптомы болезни проявляются более ярко и развиваются быстрее, чем у взрослых; заболевание чаще всего характеризуется нарушением походки; характерно ремитирующее течение болезни.
Частым симптомом ХВДП является нейропатическая боль.
Нейропатическая боль - это боль, возникающая вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы (определение Международной ассоциации по изучению боли, NeuPSIG of IASP, 2011).
Клиническими проявлениями нейропатической боли является синдромокомплекс частичной или полной потери чувствительности (в том числе болевой) с одновременным возникновением в зоне иннервации поврежденного участка периферической или центральной нервной системы, крайне неприятных и выраженных болевых ощущений. Нейропатическая боль часто характеризуется болью жгучего изнуряющего характера, ощущениями жжения, холода, мурашек, покалываний, скованности, рези и т.д.
Клинические диагностические критерии, подтверждающие ХВДП (по EFNS/PNS, 2010):
Типичная ХВДП:
- хроническая прогрессирующая или рецидивирующая симметричная проксимальная и дистальная слабость рук и ног, с чувствительными нарушениями, длительностью не менее 2 месяцев; - возможно поражение черепных нервов;
- отсутствие или значительное снижение сухожильных рефлексов с рук и ног.
Атипичная ХВДП
Один из следующих вариантов, но остальные признаки как при типичной ХВДП (сухожильные рефлексы могут быть нормальными на непораженной конечности):
- преимущественно дистальное поражение (дистальная приобретенная симметричная демиелинизирующая полиневропатия);
- асимметричность (мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная невропатия, синдром Льюиса-Самнера);
- фокальное поражение (например, вовлечение плечевого или пояснично-крестцового сплетения или одного и более периферических нервов на одной верхней или нижней конечности);
- изолированные двигательные нарушения;
- изолированные сенсорные нарушения (включая хроническую иммунную сенсорную полирадикулопатию).
Диагностика ХВДП: в основном ориентируется на данные неврологического статуса, иммунологические лабораторные исследования (в т.ч. исследования ликвора) и данные электронейромиографии (ЭНМГ).
Для ХВДП с точки зрения электрофизиологических изменений характерно значимое (< 80% от нижней границы нормы) снижение скорости распространения возбуждения, снижение скорости распространения возбуждения независимо от места компрессии, сегментарная демиелинизация в верхней конечности, гетерогенное снижение скорости распространения возбуждения.
Стратегия лечения при ХВДП
В настоящее время рекомендуется следующий алгоритм лечения ХВДП:
- Шаг 1 – иммуноглобулин человека нормальный или преднизолон;
- Шаг 2 – иммуноглобулин человека нормальный и преднизолон, если монотерапия одним из препаратов не имеет адекватной эффективности. Кортикостероиды системного действия также можно вводить внутривенно при каждой процедуре введения иммуноглобулина человека нормального (метилпреднизолон 15-20 мг/кг/сут);
- Шаг 3 – Плазмаферез, если два предыдущих подхода неэффективны (Применяется следующая схема плазмафереза: 1) 3 процедуры с частотой один раз в неделю; 2) курс из 3-5 сеансов с интервалами 1-2 дня в течение 10-14 дней. Последующие процедуры плазмафереза проводятся с интервалом 2-4 недели в течение 1 года).
В нескольких больших контролируемых исследованиях показано, что применение иммуноглобулин человека нормальный, кортикостероидов системного действия или плазмафереза при ХВДП одинаково эффективно у 50-70% пациентов при использовании одного из трех видов лечения. При этом почти 50% пациентов, которые не ответили на один из этих видов лечения, хорошо реагировали на другой вид терапии, что приводило к тому, что в результате до 80% пациентов имели значимое улучшение. Дети с ХВДП чаще, чем взрослые отвечают на терапию иммуноглобулином человека нормальным, кортикостероидами системного действия, плазмаферезом. При неэффективности шагов 1-3 пациентам с ХВДП назначается иммуносупрессорная/иммуномодулирующая терапия. Рекомендована в качестве первой линии терапии детям с ХВДП курсовая внутривенная иммунотерапия с применением препарата иммуноглобулин человека нормальный с содержанием IgG > 95% при отсутствии противопоказаний. Стандартной считается доза 0,4 г/кг/сут (суммарная доза 2 г/кг), вводимая ежедневно в течение 5 дней. В последующем рекомендуется повторное внутривенное введение иммуноглобулинов каждые 3-4 недели в течение 6 месяцев. Разделение общей курсовой дозы на 5 дней не является обязательным условием. Имеются сообщения о безопасном введении препарата в суммарной дозе 2 г/кг за 2 или 3 дня. При проведении терапии иммуноглобулином человека нормальным у детей с ХВДП следует рассматривать приоритетность использования 10% раствора иммуноглобулина, так как высокая концентрация позволяет снизить нагрузку объемом и сокращает продолжительность инфузий, что особенно важно в детском возрасте. Позволяет в большинстве случаев быстро добиваться ремиссии заболевания и сохранять высокое качество жизни ребенка.
Иммуносупрессивное или иммуномодулирующее лечение препаратами группы иммунодепрессанты, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин**), другие иммунодепрессанты (азатиоприн), а также группы антиметаболиты, аналоги фолиевой кислоты (метотрексат) рекомендуется в качестве терапии второй линии при ХВДП. При рефрактерном течении ХВДП рекомендовано рассмотреть назначение ритуксимаба.
Среди вспомогательных лекарственных препаратов для лечения и коррекции симптомов ХВДП используют - препараты тиоктовой кислоты, ипидакрин, витамины группы B (B1, B6, B9, B12), препараты улучшающие реологические свойства крови, трофическую функцию тканей и т.д. Среди лекарственных препаратов наиболее эффективных в купировании нейропатической боли - противоэпилептические препараты (карбамазепин, габапентин, прегабалин, вальпроевая кислота и т.п.), антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин и др.). Подбор данных препаратов (дозы, длительность, регулярность приема) должен быть строго индивидуален в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Важное значение в процессе лечения ХВДП, как и в случае с другими вариантами полинейропатии имеют методы немедикаментозного лечения - в первую очередь лечебная физкультура, ритмическая периферическая магнитная стимуляция высокой интенсивности (HIFEM-терапия), магнитолазерная стимуляция высокой интенсивности (HIMALAS-терапия), транскраниальная магнитная стимуляция, TECAR-терапия, функциональная электростимуляция (ФЭС), вихревые ванны для верхних и нижних конечностей, психотерапия и т.д.
Прогноз при ХВДП
При адекватном лечении возможно купирование симптомов поражения периферических нервов и сохранение длительной ремиссии заболевания. В редких случаях возможно прогрессирующее течение заболевания с частыми обострениями формированием стойкого неврологического дефицита и вторичных ортопедических нарушений. ХВДП обычно не представляет угрозы для жизни пациентов. Прогноз болезни у детей в целом лучше, чем у взрослых (в большинстве случаев возможно достижение полной ремиссии). Как правило, на прогноз при ХВДП существенно влияют сопутствующие патологии (особенно наличие сахарного диабета, онкологии, ревматологической патологии и т.д.), сопутствующая лекарственная терапия (например, прием нейротоксичных препаратов), наличие профессиональных вредностей и вредных привычек, комплаентность со стороны пациента, правильность установленного диагноза и соблюдение разработанного алгоритма стратегии терапии.
Благодарим за помощь в подготовке материала членов Экспертного Совета Ассоциации развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА), а также сотрудников неврологического отделения №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО "ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ