C того момента, как Джо Байден выдвинул свою кандидатуру на пост президента в 2019 году, на него нападали как на слишком старого. В то время Байдену было семьдесят шесть, и он позиционировал себя как “переходную” фигуру — ”мост" к следующему поколению. С тех пор он превосходно управляет страной, принимая более значимые законы, чем почти кто-либо считал возможным при шатком демократическом большинстве в Конгрессе. Но в прошлом году опасения по поводу его физической формы приобрели силу и убедительность. Сотрудники, доноры и избранные должностные лица разглашали о психических отклонениях; в феврале специальный советник Роберт Хур назвал президента “пожилым человеком с плохой памятью, исполненным благих намерений” в отчете об обращении Байдена с секретными документами. В прошлом месяце на глазах у более чем пятидесяти миллионов американцев Байден выступил с одним из худших выступлений на президентских дебатах в истории, запинаясь на цифрах и словах, теряя ход мыслей и с трудом заканчивая предложения. Он часто казался расфокусированным, с отвисшей челюстью и пустыми глазами; после этого Первая леди осторожно помогала ему сойти со сцены.
После дебатов Axios сообщил, что до 10 утра и после 16 вечера президент, как правило, устает и говорит неправильно; Байден, которому восемьдесят один год, сказал на пресс-конференции: “Мне просто нужно еще немного успокоиться”. Тем временем сторонники пытались оправдать его выступление, ссылаясь на смену часовых поясов, простуду, напряженный график, плохую подготовку, слишком много подготовок и общий щит из “хороших и плохих дней”. Это своего рода трудные разговоры, которые приходится вести, когда речь заходит о том, может ли чей—то дедушка безопасно водить машину, а не о том, должен ли кто-то управлять страной. Демократы, тем временем, проклинали президента смесью сдержанной поддержки и откровенного дезертирства. После того, как Байден подтвердил свое намерение остаться в гонке, представитель Нэнси Пелоси, которой восемьдесят четыре года и которая объявила в 2022 году, что больше не будет баллотироваться в спикеры Палаты представителей, сказала MSNBC: “Президенту решать, будет ли он баллотироваться”. По меньшей мере двадцать членов Палаты представителей от Демократической партии публично призвали Байдена выйти из предвыборной гонки, и на прошлой неделе Питер Уэлч из Вермонта стал первым сенатором-демократом, который сделал это.
Все мы испытываем колебания в том, как мы себя чувствуем и действуем. Но частота и серьезность колебаний имеют значение: случайная потеря ключей или забвение дня рождения друга вызывают гораздо меньше беспокойства, чем регулярная потеря хода мыслей, что может быть признаком развивающегося когнитивного нарушения. Траектория и быстрота тоже имеют значение: постепенное снижение может предвещать иной прогноз, чем стремительное и неровное снижение. После дебатов я попросил девять врачей, включая терапевта, гериатров, неврологов и нейрохирурга, подумать о здоровье президента Байдена. Большинство из них, с политической точки зрения, левоцентристы; они практикуют в разных частях страны, и их возраст варьируется от тридцати до шестидесяти лет. Они предусмотрительно оговорились, что не могут поставить диагноз президенту издалека, и никто не хотел, чтобы его называли по имени. Но почти все они были обеспокоены возможностью того, что симптомы Байдена могут выходить за рамки постепенного снижения, связанного со старением, и потенциально могут быть связаны с чем-то более серьезным, таким как значимые когнитивные нарушения или нейродегенеративное заболевание. Большинство считает, что обследование на предмет неврологических расстройств было бы разумным. Один невролог, который практикует на Западном побережье и называет себя демократом, сказала мне, что выступление Байдена на дебатах обеспокоило большое количество ее коллег. “У всех нас была внутренняя реакция, что это ненормально”, - сказал мне невролог.
В моей собственной практике я часто просматриваю историю болезни пациента перед посещением только для того, чтобы удивиться человеку, с которым в конечном итоге встречаюсь. Возможно, она здоровее или больнее, чем предполагает ее карта; возможно, симптом, которым она поделилась во время моего осмотра, переворачивает ожидаемый диагноз. Это хорошее, осторожное лекарство и напоминание о том, что ни один врач не должен уверенно ставить диагноз, основываясь исключительно на видеоклипах. Многие медицинские работники по понятным причинам предпочитают не комментировать публичных деятелей. Открытое вскрытие состояния здоровья человека кажется навязчивым и неприличным, и, даже если у человека диагностировано неврологическое заболевание, это не повод отказывать ему в участии в работе и жизни. Но также кажется разумным, даже неизбежным, применять другие стандарты, когда действия этого человека могут повлиять на жизни миллионов людей на долгие годы. Разговаривая со специалистами о здоровье президента, я усомнился в том, что их знания должны оставаться за завесой профессиональных норм. Мои коллеги-врачи смогли контекстуализировать симптомы Байдена; они улучшили мое понимание того, какие тесты могут быть информативными и как могут выглядеть следующие несколько лет. Разве общественность не заслуживает того же?
Возможно, основным признаком старения является то, что со временем физиологические факторы стресса — простуда, падение, плохой ночной сон — оказывают более глубокое и продолжительное воздействие. Небольшие беспорядки начинают иметь большое значение, особенно опасная перспектива для тех, чья работа требует твердой руки — пилотов и хирургов, да, но также и президентов. Одна из причин, по которой выступать на дебатах сложнее — и красноречивее — чем на митинге, заключается в том, что они используют разные когнитивные ресурсы. Один читает ноты, другой импровизирует джазовое соло. Мы ценим в наших лидерах гибкость ума не только потому, что это позволяет им вдохновлять и убеждать, но и из-за того, что это говорит об их профессионализме, когда мы не наблюдаем. Какие результаты Байден еще может показать и как долго? “Мы все говорим об этом в мире нейрохирургии”, - сказал мне нейрохирург. “Но я не думаю, что кто-то хочет быть тем, кто скажет что-то публично”.
Здоровье президента всегда было предметом интриг и запутывания. Однажды Гровер Кливленд поднялся на борт яхты друга, якобы для рыбалки, и ему удалили опухоль полости рта. (Хирурги удалили часть его челюсти, но позаботились о том, чтобы сохранить его моржовые усы.) После того, как Вудро Вильсон перенес инсульт, выведший его из строя, его жена Эдит оградила его от пристального внимания и взяла на себя многие из его повседневных обязанностей. Рональд Рейган, которому поставили диагноз "болезнь Альцгеймера" после ухода с поста президента, по сообщениям, во время своего второго срока продемонстрировал такие значительные признаки ухудшения здоровья, что его ближайшие помощники подумывали о том, чтобы применить Двадцать пятую поправку.
Когда-то врачи гораздо менее нерешительно комментировали состояние здоровья общественных деятелей. В 1964 году журнал Fact опросил более двенадцати тысяч психиатров о психическом состоянии Барри Голдуотера, кандидата в президенты от республиканцев. Около двух с половиной тысяч откликнулись; почти половина сказала, что он непригоден. В сорока одной странице статьи журнал опубликовал результаты вместе с сенсационными цитатами. (“Я полагаю, что у Голдуотера тот же патологический склад характера, что и у Гитлера, Кастро, Сталина и других известных лидеров-шизофреников”, - предположил один психиатр.) Голдуотер выиграл иск о клевете против журнала, но выборы проиграл с большим перевесом. Несколько лет спустя Американская психиатрическая ассоциация выдвинула правило Голдуотера, согласно которому для психиатров неэтично высказывать свое профессиональное мнение об общественных деятелях, которых они не обследовали и о которых им не разрешалось говорить. Это было сделано, в частности, для предотвращения спекулятивных, непроверяемых комментариев под видом научной экспертизы.
Некоторые врачи считают, что Правило Голдуотера противоречит другому обязательству: обязанности человека использовать свои знания для просвещения общественности по вопросам, имеющим общественное значение. В 2017 году на фоне безудержных спекуляций о психическом состоянии Дональда Трампа APA подтвердила свою позицию, а Американская медицинская ассоциация приняла руководство, в котором говорится, что врачи всех специальностей должны воздерживаться “от постановки клинических диагнозов лицам ... у которых не было возможности лично провести обследование”. Однако в том году Бенди Х. Ли, доцент кафедры клинической психиатрии Йельского университета, созвал десятки специалистов по психическому здоровью на конференцию под названием “Долг предупреждать”, чтобы обсудить этичность высказываний о психологии Трампа. Впоследствии она отредактировала и опубликовала сборник эссе под названием “Опасный случай Дональда Трампа: 27 психиатров и экспертов по психическому здоровью оценивают президента”, в котором авторы обсуждали такие состояния, как социопатия, злокачественный нарциссизм и антисоциальное расстройство личности. Книга стала бестселлером Times. Джон Келли, второй глава администрации Трампа, Сообщается, что они консультировались с ним, пытаясь сдержать беспорядочное поведение бывшего президента.
Контракт Ли с Йельским университетом, где она училась в медицинской школе и преподавала почти два десятилетия, не был продлен. Но она сказала мне, что Женевская декларация, принятая Всемирной медицинской ассоциацией после Второй мировой войны, вынуждает врачей высказываться перед лицом надвигающейся угрозы. “Дело не в диагнозе человека”, - сказал Ли. “Речь идет о защите общественного здравоохранения. Президент обладает властью уничтожить мир несколько раз подряд. Нестабильный лидер представляет явную и реальную опасность. Как мы можем молчать?” Ли утверждала, что поведение Трампа вызывает больше беспокойства, чем текущее состояние здоровья Байдена, и она, возможно, права. Однако ее аргумент об обязанности предупреждать, похоже, в равной степени применим и к Байдену.
Большинство врачей, с которыми я разговаривал, сказали, что для подтверждения конкретного диагноза потребуется комплексное нейропсихологическое и двигательное тестирование, а также визуализация. Для этого потребуется набор тестов, которые проводятся в течение нескольких часов, возможно, дней, и которые проверяют внимание, память, настроение и беглость речи человека. (Такие тесты выходили бы за рамки того, которым Трамп часто хвастается “aced” — Монреальской когнитивной оценки, скринингового теста, а не диагностического обследования, на результаты которого влияет уровень образования человека. “Нобелевский лауреат с деменцией мог бы отлично сдать этот тест”, - сказал мне один гериатр с Северо-востока.) Когда я спросил другого врача, может ли давление с целью прохождения тестирования подпитывать эйджизм, она сказала мне, что большая часть ее работы направлена на борьбу с возрастными предубеждениями. Но “в последние месяцы это явно стало вопросом функционирования, а не только хронологического возраста”, - сказала она. Она добавила, что лечила многих пациентов с похожими симптомами, состояние которых в конечном итоге ухудшилось.
Медицинская бригада президента, которая действительно проводила его обследование, постоянно заявляла, что у него нет признаков нейродегенеративного заболевания. В феврале лечащий врач Байдена Кевин О'Коннор объяснил нетвердую походку президента артритом позвоночника. Он написал, что президент прошел “чрезвычайно подробное” неврологическое обследование и что “не было никаких результатов, которые соответствовали бы” центральному неврологическому расстройству, такому как болезнь Паркинсона. Он не сказал, проводилась ли когнитивная оценка; он отметил, что Байден получил “рентгенологическую визуализацию”, но не уточнил, какую именно или какие части тела сканировались. (МРТ головного мозга иногда может выявить неврологические отклонения.) Ранее в этом месяце Times сообщила, что эксперт по двигательным расстройствам неоднократно посещал Белый дом в прошлом году; в Белом доме заявили, что большинство этих визитов были направлены на лечение другого персонала, а не Байдена, и что президент встречался с экспертом не более трех раз в рамках своих ежегодных медицинских осмотров. Врач Байдена также подчеркнул, что эксперт был выбран “не потому, что он специалист по двигательным расстройствам, а потому, что он высококвалифицированный и высоко ценимый невролог”. Затем, в интервью, опубликованном в среду, президент сказал, что он впервые подумал бы о выходе из предвыборной гонки, если бы у него “возникло какое-то заболевание ... если бы врачи пришли ко мне и сказали: ‘У вас эта проблема ”. " Такой диагноз не был поставлен. (В тот день у Байдена также был положительный результат на covid, и он отменил предвыборное мероприятие в Лас-Вегасе. О'Коннор указал, что пока у президента наблюдаются лишь легкие симптомы.)
Когда я связался с кампанией Байдена и Белым домом, чтобы прокомментировать мои беседы с врачами, представитель Белого дома, в частности, сказал мне: “Как он доказал, заработав лучший послужной список среди всех современных президентов, Джо Байден непоколебимо способен и четко и решительно борется за американские семьи в своем плотном графике — будь то управление быстро развивающимися событиями в области национальной безопасности в Ситуационной комнате или звонки членам Конгресса поздно ночью, чтобы одобрить крупнейшие инвестиции в климат в истории ”. Пресс-секретарь сослался на недавние “бурные встречи” Байдена с лидерами нато в Вашингтоне, округ Колумбия, и его поездки по США.
В отсутствие более подробной информации о состоянии Байдена многим врачам остается строить догадки. Когда я разговаривал с неврологом на Западном побережье, она рассказала мне, что во время президентских дебатов была за рулем и включила NPR. Слушая Байден, она сразу подумала о речевых моделях некоторых своих пациентов. “Это активизировало мое клиническое чутье Паука”, - сказала она. В последующие дни она забеспокоилась еще больше и вместе с некоторыми коллегами-неврологами подготовила открытое письмо, в котором выразила обеспокоенность тем, что у президента могут быть когнитивные нарушения.
В конце концов, они решили уйти в отставку. Никто из них лично не осматривал президента, и, какими бы ни были их опасения по поводу Байдена, они сочли поведение Трампа более серьезной угрозой. Они также не были уверены, что их письмо что-то изменит. Санджай Гупта из CNN, вероятно, самый известный врач в Америке, только что призвал президента пройти когнитивное обследование. “Если Санджай Гупта не может пошевелить иглой, - подумал невролог, - как поможет наше письмо?”
В 2016 году Терри Фрид, гериатр из Йельского университета, написала в Медицинском журнале Новой Англии о том, как врачи должны помогать пациентам принимать решения. Общепринятое мнение гласит, что врачи должны давать убедительные рекомендации, когда есть высокий уровень уверенности (например, советуя родителям вакцинировать своих детей), но должны поощрять пациентов делать свой собственный выбор, когда доказательства неоднозначны (как в случае с определенными тестами для скрининга рака). Эта модель, утверждает Фрид, имеет обратную сторону. Именно в моменты неопределенности люди больше всего выигрывают от убедительного руководства профессионалов. Эксперты существуют для того, чтобы предлагать экспертные знания, когда правильный ответ неочевиден.
Из врачей, с которыми я разговаривал, невролог из Нью-Йорка был наиболее уверен в своей оценке. Он сказал мне, что, просмотрев видеозаписи с Байденом за последние десять лет, он “принял бы во внимание”, что у президента нейродегенеративное заболевание. “В медицинской школе вас учат о синдромах”, - сказал он мне. “Что создает синдром? Это сочетание множества симптомов, которые сами по себе не вызывают особого беспокойства, но вместе являются поводом для беспокойства ”. Он попросил меня представить невролога, сдающего экзамен, с вопросом о восьмидесятиоднолетнем мужчине с шаркающей походкой, уменьшением размаха рук и прогрессирующим ухудшением способности четко говорить и запоминать слова. “Если бы вы сказали:‘Это здоровый пожилой джентльмен с некоторым стенозом позвоночника’, - вы бы потерпели неудачу”, - сказал он.
Врачи ставят сложные диагнозы, используя форму рассуждений, известную как байесовский вывод, названный в честь английского статистика восемнадцатого века Томаса Байеса. Ключевой вывод Байеса заключался в том, что базовая вероятность того, что что-то является правдой, должна влиять на то, как вы оцениваете информацию. Когда я сталкиваюсь с пациентом с высокой температурой в Нью-Йорке, я обычно не ожидаю, что у него малярия, потому что малярийные комары не распространены в Соединенных Штатах. Но мои приводы должны измениться, если, например, пациент с лихорадкой недавно вернулся с сафари в Танзании или если комары колонизируют новые места обитания в условиях потепления в мире. Байесовская логика сильна, потому что она предотвращает резкие колебания в оценках или чрезмерное сосредоточение внимания на аномальных данных, а также потому, что она позволяет постепенно обновлять свои взгляды.
Когда дело доходит до здоровья Байдена, республиканцы и демократы долгое время исходили из разных байесовских доводов. Основная интуиция консерваторов заключалась в том, что Байден - стареющий и ослабленный человек, неспособный выполнять обязанности своего офиса, в то время как прогрессисты видели в нем пожилого государственного деятеля — возможно, более медленного, но в принципе способного, а порой и исключительного. Возможно, что обе эти точки зрения содержат элементы истины. Но, учитывая превратности старения — меняющееся соотношение хороших и плохих дней, исходную вероятность наступления преклонного возраста — трудно избежать вывода, что одно становится более верным, чем другое.
Байден отреагировал на опасения по поводу своего возраста, посоветовав общественности “следите за мной”. Он справедливо утверждал, что наиболее красноречивым показателем его физической формы является не когнитивный экзамен, а его результаты на посту президента и в ходе предвыборной кампании. Конкретный диагноз, если таковой существует, менее важен, чем целостная оценка того, подходит ли он для этой работы. Но его администрация настолько ограничила его незаписанные выступления — он провел меньше пресс-конференций и дал меньше интервью, чем любой президент со времен Рейгана, — что у общественности было мало возможностей уточнить свои суждения. Проблема Байдена сейчас в том, что тест, которого мы ждали, дебаты, на которых настаивала сама его кампания, закончились таким политически разрушительным диагнозом. До восьмидесяти пяти процентов американцев и большинство членов его собственной партии считают, что он слишком стар для этой работы. Подавляющее большинство электората, включая большое количество представителей почти всех демографических групп, считает, что ему пора уйти в отставку. “Он угасает у нас на глазах”, - сказал нью-йоркский невролог. “Не нужно быть неврологом, чтобы увидеть это”. ♦
