POEMS – это англоязычная аббревиатура, обозначающая редкий вариант паранеопластического синдрома, развивающегося при плазмоклеточных опухолях. Данный синдром был впервые описан R.S. Crow в 1956 г. в Англии у двух больных с плазмоцитомой. Клиническая картина POEMS-синдрома неоднократно описывалась в разных странах, в особенности в Японии. Болезни присваивались различные названия по имени изучавших ее авторов: «болезнь Takatsuki», «синдром Crow-Fukase», «японская системная болезнь». Были описаны такие дополнительные симптомы как отеки, эндокринопатия, гиперпигментация кожи. В 1980 г. P.A. Bardwick ввел аббревиатуру POEMS, по первым буквам английских слов, указывающих на основные клинические симптомы: P – полиневропатия, O – органомегалия, E – эндокринопатия, M – моноклональный протеин, S – кожные изменения. Патогенез данного синдрома до сих пор не ясен. Предполагается, что ведущее значение имеет патология ангиогенеза и увеличение уровня таких цитокинов, как интерлейкин-6, интерлейкин-1B, фактор некроза опухоли-альфа и сосудистого эндотелиального фактора роста. Средний возраст больных составляет 51 год. Одним из ведущих признаков этого синдрома является полинейропатия, обусловленная демиелинизацией и аксональной дегенерацией нервных волокон. При иммунофлюоресценцентном анализе у 90% больных выявляются антинейрональные антитела.
Существуют диагностические критерии POEMS-синдрома. Для постановки диагноза у больного должно быть как минимум три больших критерия и один малый.
К большим критериям относятся:
- Полинейропатия;
- Моноклональная плазмоклеточная пролиферация;
- Склеротические изменения костей;
- Повышение VEGF;
- Болезнь Кастлемана.
Малыми критериями являются:
- Органомегалия;
- Эндокринопатия;
- Отечный синдром;
- Кожные изменения;
- Отек диска зрительного нерва;
- Тромбоцитоз.
Неврологические проявления POEMS-синдрома
Полинейропатия, являясь основным и зачастую первым клиническим проявлением POEMS-синдрома, носит преимущественно дистальный сенсо-моторный характер с возможным преобладанием и постепенным прогрессированием моторных нарушений. Начальным и наиболее заметным клиническим проявлением поражения периферических нервов, как правило, является нарушение чувствительности. Обычно оно имеет симметричный характер, преимущественно в дистальных отделах конечностей (по типу «носков и перчаток») с нарушением, как поверхностной, так и глубокой чувствительности. На ранних стадиях манифестации симптоматики основными жалобами бывает онемение, покалывание, жжение, чувство дискомфорта, зябкости в конечностях. Боли носят нейропатический характер.
Нейропатическая боль - это боль, возникающая вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы (определение Международной ассоциации по изучению боли, NeuPSIG of IASP, 2011).
Затем присоединяются моторные нарушения – развивается слабость в дистальных отделах конечностей, на ранних стадиях - преимущественно в стопах, при ходьбе появляется степпаж. Неврологические проявления, характерные для повреждения периферических нервов, проявляются симметричным ослаблением сухожильных рефлексов, нарушением поверхностной и глубокой чувствительности, развитием периферических парезов, мышечных атрофий. Из признаков вовлечения черепных нервов в 50% случаев описывается отек зрительного нерва.
Cреди основных проявлений функционального дефицита у пациентов с полинейропатией в рамках POEMS-синдрома следует выделить:
- Нарушение чувствительности разной степени выраженности (как правило в области кистей и стоп по типу "перчаток" и "носков" соответственно);
- Слабость в руках и ногах разной степени выраженности (преимущественно в кистях и стопах);
- Гипотрофия мышц в руках и ногах разной степени выраженности (преимущественно в предплечьях, кистях, голенях и стопах);
- Трофические изменения кожи, плохо заживающие раны и мозоли, трофические изменения ногтевых пластинок (наиболее выраженные в нижних конечностях);
- Нарушения координации и баланса равновесия (шаткость при ходьбе, сложности в выполнении высоко координированных движений, сложности при удержании вертикальной позы особенно выраженные при отсутствие зрительного контроля или в темноте и при плохом освещении);
- Нарушения походки (сложность преимущественно при спуске по лестнице, трудности при подъеме с низкого сидения, подъеме по лестнице, степпаж - специфическая походка с высоким подъемом ног при выраженной слабости в стопах);
- Нарушение мелкой моторики рук;
- Вегетативные нарушения (тазовые дисфункции - нарушение моторики кишечника, запоры, учащенное мочеиспускание и неудержание мочи, ортостатические реакции - резкое снижение артериального давления (АД) при подъеме в вертикальное положение и т.д.);
- Нейропатическая боль (чаще в стопах по типу "носков", иногда в кистях);
- Синдром беспокойных ног и другие дискомфортные ощущения в мышцах конечностей (судороги, крампи и т.п.);
- Психоэмоциональные нарушения (депрессия, тревога, бессонница и другие варианты диссомнии) и т.д.
Лечение POEMS-синдрома представляет собой сложную комплексную задачу. Стратегию медикаментозной терапии определяет мультидисциплинарная бригада: онкогематолог, невролог, эндокринолог, в некоторых случаях альголок, клинический фармаколог и т.д. Среди основных лекарственных препаратов, применяемых при POEMS-синдроме цитостатики, иммунодепрессанты, моноклональные антитела, гормональные препараты, в некоторых случаях возможно применение человеческого иммуноглобулина. Кроме того, в процессе лечения могут использоваться методы эфферентной терапии - плазмаферез. Во время процедуры плазмафереза могут быть использованы глюкокортикостероиды и/или цитостатики, в такой ситуации помимо фильтрации крови и ее очищения от токсичных элементов и аутоиммунных комплексов, происходит таргетное ремодулирование иммунной системы организма и комплексное воздействие на процессы нейровоспаления.
В коррекции клинических проявлений полинейропатии основную роль также играют вышеперечисленные препараты. Среди вспомогательных препаратов обычно активно применяют препараты тиоктовой кислоты (или α-липоевая кислота), препараты из группы ингибиторов холинестеразы (например, ипидакрин), витамины группы B (B1, B6, B9, B12), препараты улучшающие реологические свойства крови (актовегин, пентоксифилин, дипиридамол и т.д.), коэнзим Q10, левокарнитин (L-карнитин), мельдоний и др. Дозировки и длительность приема препаратов будут индивидуальны в каждом конкретном случае, кроме того важно учитывать возможные ограничения к приему того или иного препарата и возможные противопоказания. При лечении нейропатической боли необходим комплексный подход. Обычные обезболивающие и даже наркотические анальгетики при нейропатической боли малоэффективны. Среди лекарственных препаратов наиболее эффективных в купировании нейропатической боли - противоэпилептические препараты (карбамазепин, габапентин, прегабалин, вальпроевая кислота и т.п.), антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин и др.). Подбор данных препаратов (дозы, длительность, регулярность приема) должен быть строго индивидуален в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Возможности реабилитационного лечения при POEMS-синдроме весьма ограничены, что связано с наличием у пациентов различного рода противопоказаний к методам стимулирующего воздействия. Основной спектр физиотерапии при POEMS-синдроме противопоказан. Из физиотерапии в данном случае для коррекции проявлений полинейропатии можно использовать разве что, локальную криотерапию с воздействием лабильной методикой на верхние и нижние конечности, вихревые ванны для рук иног и функциональную электромиостимуляцию. Массаж, рефлексотерапия и многие другие методы физиотерапии при POEMS-синдром не рекомендуют к применению. Основа реабилитации пациентов с POEMS-синдром это лечебная физкультура. К данной группе следует отнести методы основанные на тренировке двигательных актов, а также вспомогательные технологии, улучшающие функционирование мышц и способствующие закреплению функциональных двигательных паттернов. Таким образом, к методам лечебной физкультуры относятся: классическая активно-пассивная гимнастика (или кинезиотерапия) - т.е. упражнения на различные группы мышц, выполняемые либо пациентом самостоятельно (активная гимнастика), либо инструктором (пассивная), либо в режиме, когда пациент выполняет возможный объем движения, а инструктор помогает выполнить полную амплитуду движения (активно-пассивная гимнастика); активно-пассивная механотерапия (выполнение упражнений с использованием специальных аппаратов, также в трех вариантах двигательной активности - активном, пассивном и комбинированном активно-пассивном); роботизированные технологии (особый вариант механотерапии, когда упражнения выполняются в роботизированном четко запрограммированном (как правило, пассивном) режиме, дозировано, с соблюдением индивидуальных параметров движения по скорости, амплитуде, объему и т.д.); методы стабилографии, стабилометрии и стабилотренинга (технологии использующие различные аппараты (как правило особые платформы) для тренировки баланса равновесия, а также диагностики и объективного контроля нарушений координаторных функций; методы на основе биологической обратной связи (БОС) - системы с устройствами внешнего контроля за правильностью выполнения упражнений с возможностью интеллектуальной коррекции движений пациента в реальном времени, зачастую в игровом режиме, системами на основе БОС могут дополняться любые аппараты - механотерапии, роботизированной терапии, стабилоплатформы и т.д.; функциональная электромиостимуляция (ФЭС) - комбинирование физиотерапевтической и кинезиотерапевтической технологии, когда во время упражнений происходит дополнительная электростимуляция, работающих мышц, что повышает скорость восстановления функций поврежденных нервов и мышц; различные виды массажа; кинезиологическое тейпирование; общая вибротерапия; отдельные техники кинезиотерапии - тренинг мелкой моторики, степ-гимнастика, фитбол-гимнастика, методики ПНФ-терапии, NEURAC, а также частные методики ЛФК. Необходимо сказать, что именно различные варианты лечебной физкультуры имеют класс А доказательности в плане эффективности в процессе восстановления различных функций центральной и периферической нервной системы. Т.е. ЛФК доказано эффективна в отношении восстановления многих функций и заменить ЛФК какими-либо лекарственными препаратами невозможно. Если пациент с полинейропатией принимает все необходимые лекарства, но не выполняет ЛФК лечение будет абсолютно не полноценным и скорее всего малоэффективным.
Разумеется ЛФК должна осуществляться 365 дней в году. Аппаратные технологии в таком режиме, как правило недоступны, но задача аппаратных технологий - прежде всего, быстро наработать необходимый двигательный паттерн, позволить пациенту, что называется прочувствовать, как правильно выполняется то или иное движение, а также позволить осуществлять работу с пациентами с сложными двигательными нарушениями в потоковом режиме. На этапе амбулаторного лечения и реабилитации ЛФК может осуществляться пациентом самостоятельно по программам специальных упражнений, так называемым врачебно-физкультурным комплексам для поддержания необходимых функций, тренировки мышц, развития эргономики двигательных навыков т.д. Правильно подобрать программу для самостоятельных упражнений индивидуально для каждого пациента может помочь врач физической и реабилитационной медицины (специальность введена в РФ в 2018 году), врач лечебной физкультуры и/или инструктор-методист лечебной физкультуры.
ЛФК абсолютно необходима любому пациенту с полинейропатией. При нарушении чувствительности занятия будут направлены на улучшение сенсорной функции (мелкая моторика, массаж, ФЭС, стабилотренинг), при слабости в конечностях применяют варианты силовой тренировки (индивидуальная гимнастика, механотерапия, роботизированная терапия, ФЭС, стабилотренинг, велоэргометрический тренинг, тредмил-тренинг, эллиптическая тренировка, степ-гимнастика и т.д.), при нарушении функции тазовых органов специальные упражнения для мышц тазового дна (методика по Кегелю) и упражнения на стимуляцию моторики кишечника, при нарушениях координации в основном использую стабилотренинг с БОС, при нарушениях мелкой моторики можно использовать специальные сенсорные перчатки для кистей с БОС и другие техники, а также ФЭС, при невропатических болях, синдроме беспокойных ног, судорогах, крампи - используют массаж, кинезиотейпирование, ФЭС, при нарушениях походки используют тредмил и стабилотренинг с БОС, степ-гимнастику, ходьбу с параллельными брусьями, нейроортопедические костюмы, ФЭС и т.д. Кроме того, ЛФК в любых вариантах активно влияет на серотонинергические системы организма, улучшая психоэмоциональный фон, уменьшая тревогу и депрессивный фон, что очень важно для пациентов с полинейропатиями.
Благодарим за помощь в подготовке материала членов Экспертного Совета Ассоциации развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА), а также сотрудников неврологического отделения №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО "ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ