Сравнение протоколов стимуляции яичников с прогестинами и антагонистами ГтРГ: влияние на плоидность эмбрионов и ответ яичников.
Как известно, стимуляция яичников в циклах ЭКО/ИКСИ приводит к мультифолликулярному росту, что в свою очередь ведет к повышению частоты живорождения. Однако основным недостатком роста множества фолликулов являются преждвременные пики ЛГ, вызванные высоким уровнем эстрадиола из большого количества фолликулов. Начало использования аналогов ГтРГ стало прорывом и открыло новую эру в ВРТ : протоколы стимуляции стали более предсказуемыми и частота отмены циклов снизилась на 20%.В настоящее время золотым стандартом стали протоколы с антагонистами ГтРГ благодаря их удобству для пациентов - короткому сроку и удобству введения, а так же повышенному профилю безопасности — риск СГЯ значительно снижается или даже устраняется. Однако, несмотря на множественные преимущества, антагонисты ГтРГ остаются инъекционными препаратами , требующими значительных затрат и соблюдения режима введения.
И тут на сцену выходят протоколы стимуляции яичников с прогестинами. В гайде ESHRE по стимуляции яичников 2020 года было предложено в качестве блокаторов пиков ЛГ использовать препараты прогестерона. Эти протоколы основаны на данных о прямом ингибирующем действии прогестерона на клетки гипоталамуса и блокировании предовуляторного пика ЛГ.
Протоколы с прогестинами считаются более безопасными, удобными для пациентов и экономически выгодными. Такие протоколы становятся отличной альтернативой протоколам с антагонистами ГтРГ в тех случаях, когда не планируется перенос эмбриона.
Исследователи изотделениярепродуктивной медицины университетской больницы Дексеус в проспективном исследовании поставили вопрос может ли использование протокола стимуляции яичников с микронизированным прогестероном у женщин, планирующих ПГТ-А полученных эмбрионов, привести к сопоставимому количеству ооцитов и количеству эуплоидных эмбрионов по сравнению с протоколом с антагонистами ГнРГ, чтобы оправдать его использование во всех циклах «freez-all» в будущем как удобный для пациентов, одинаково эффективный и дешевый протокол.
Исследование проводилось с сентября 2019 по январь 2022 года. 44 женщины прошли 2 последовательных курса стимуляции яичников фиксированной дозой р-ФСГ 225 или 300 МЕ в обоих циклах стимуляции. В циклах с антагонистами использовался Ганиреликс 0,25 мг с диаметра фолллликулов более 14 мм,в циклах с прогестероном — пероральный прием 200 мг микронизированного прогестерона с 1 дня стимуляции до введения триггера. Всего 255 бластоцист отправлены на ПГТа
Пациентки в исследуемых группах имели средний возраст 39,59 лет, ИМТ 21,0 КАФ 12 и АМГ 1,81 нг\мл. Допускалось использование донорской спермы, а также сперматозоидов извлеченных из яичка оперативным путем.
Сравнительный анализ двух циклов стимуляции не выявил различий в длительности стимуляции между протоколами с прогестинами и антагонистами.
Однако были выявлены при дальнейшем анализе было выявлено, что в протоколах с прогестинами было получено больше ооцитов (12,68 ± 8,09 против 10,27 ± 5,84; DBM –2,4 [95% ДИ от –4,1 до –0,73]), из них количество ооцитов MII таже было выше (9,09 ± 6,12 против 7,34 ± 4,15). ; DBM –1,8 [95% ДИ от –3,1 до –0,43]) и процент оплодотворения также был выше(2PN; 7,14 ± 4,99 против 5,66 ± 3,35; DBM –1,5 [95% ДИ от –2,6,1 до –0,32]) , чем в протоколах с антагонистами ГтРГ.
Тем не менее, не наблюдалось различия в отношении среднего количества бластоцист и биопсированных бластоцист между протоколами с прогестинами и антагонистами. Так же не наблюдалось никакой разницы между количеством эуплоидных бластоцист 0,86 ± 0,90 против 1,00 ± 1,12 при сравнении протокола с прогестинами с протоколом с антагонистами ГтРГ.
Некоторым ограничениямя считаю отсутствие сравнения результатов живорождения после двух протоколов, но это и не являлось целью данного исследования.
Сравнение гормонального профиля во время этих двух протоколах выявило значительную разницу в уровнях ЛГ и прогестерона : они были выше в протоколах с прогестинами. Возможно, это связано с более слабым подавляющим действием прогестерона на гипофиз, чем у антагониста ГтРГ. Однако и такого действия микронизированного прогестерона достаточно для эффективного подавления пиков ЛГ.
С точки зрения клинической практики и будущих исследований подход с использованием прогестинов позволяет эффективно контролировать секрецию гипофизарного ЛГ при меньших затратах на лекарства и более удобном доступе и применении для женщин. Данное исследование впервые подтверждает, что использование 200 мг перорального микронизированного прогестерона действительно может привести к увеличению количества ооцитов, MII и проценту оплодотворения по сравнению с протоколом с использованием антагонистов ГтРГ. А так же вероятно, иметь более слабую, но все же эффективную относительную эффективность ингибирования овуляции. В этом контексте это может быть эффективным вариантом в тех циклах, в которых планируется стратегия полного замораживания. Этот вывод, в дополнение к доказательствам того, что протоколы с микронизированным прогестероном приводят к образованию эквивалентного количества эуплоидных бластоцист по сравнению с протоколом с антагонистами, может означать, что в случае протокола «freez-all» можно рассматривать 200 мг микронизированного прогестерона в протоколе стимуляции яичников как более удобную, безопасную, эффективную и более финанасово выгодную альтернативу протоколам с антагонистами.