Отрывок из книги психотерапевта Анастасии Афанасьевой.
В издательстве «Бомбора» вышла книга психиатра и психотерапевта Анастасии Афанасьевой «Кажется, у меня СДВГ» — путеводитель по самому популярному синдрому XXI века. В своей книге специалистка рассказывает, что наука сейчас знает об этом диагнозе. Объясняет, как он развивается, кто в группе риска и почему синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — не приговор. Благодаря этим знаниям люди с СДВГ перестанут стыдиться своих особенностей и начнут прокачивать свои креативность, эрудированность и эмоциональный интеллект.
Женские особенности СДВГ
Мне пришлось в этой части книги прибегнуть ко множеству сравнений, исследований и цифр, чтобы вы убедились, насколько остро стоит проблема недостаточной диагностики синдрома у женщин. Они сталкиваются с большинством тех же симптомов, что и мужчины, но вдобавок испытывают бремя ограничительных гендерных ролей, колебания гормонов и больше склонны к неуверенности в себе. И новые исследования показывают, что в долгосрочной перспективе мужчины и женщины с СДВГ сталкиваются с совершенно разными последствиями.
Количественные оценки в шкалах СДВГ по-прежнему сосредоточены на внешнем поведении, которое мешает другим людям. Однако большинство женщин борются с внутренним чувством неполноценности, которое влияет на их самоощущение и навыки качественного управления жизнью.
Тонкие проявления женщин легко могут быть неверно истолкованы. Отчаяние из-за незавершенной уборки или опоздания расценивают как тревогу. Но лежащие в основе этого хроническое ощущение неадекватности и чувство стыда трудно признать и сформулировать, а врачам — распознать или количественно оценить. Стремясь скрыть свои внутренние разногласия и не желая обращаться за помощью, женщины сомневаются в себе и отступают, когда их авторитет подвергается сомнению.
Давайте рассмотрим несколько наглядных факторов, показывающих значимость этой проблемы:
1) Женщины и девочки с СДВГ имеют отчетливое проявление симптомов, при этом интернализующиеся (например, невнимательность) более выражены, чем внешние (например, импульсивность и гиперактивность). Их симптомы с большей вероятностью будут упущены из виду знающими информантами, и их с меньшей вероятностью направят на диагностику и лечение.
2) Женщины с СДВГ часто вырабатывают лучшие стратегии преодоления трудностей, чем мужчины с синдромом, и, как следствие, могут лучше маскировать или смягчать проявление симптомов.
3) Неправильная диагностика синдрома у женщин и девочек может произойти, когда кроме него имеется тревога или депрессия, поскольку симптомы СДВГ могут быть ошибочно отнесены к этим состояниям.
4) Для правильной диагностики и лечения необходима более высокая осведомленность медицинских работников о специфическом профиле симптомов СДВГ у женщин и девочек.
О том, что женский профиль СДВГ отличается от мужского, начали говорить совсем недавно. Еще пару-тройку десятков лет назад считалось, что у девочек СДВГ встречается крайне редко, а про взрослых вообще речи не велось. Так и получилось, что женские особенности проявления синдрома появились в поле зрения специалистов только в последние несколько лет.
При этом в показателях распространенности есть указания о различиях в гендере, и они достаточно интересно варьируются. Указывается, что распространенность СДВГ у мальчиков в два–девять раз выше, чем у девочек, в клинических выборках, и в два–три раза выше — в эпидемиологических выборках. Эти результаты согласуются с тем, что в европейских странах СДВГ диагностируют у мальчиков в 3–16 раз чаще, чем у девочек.
Интересное по теме:
В некоторых исследованиях предполагается, что во взрослом возрасте эта разница сглаживается: распространенность СДВГ у взрослых менее чем в два раза выше у мужчин по сравнению с женщинами (5,4 процента против 3,2 процента соответственно). Однако женщины с синдромом, как правило, старше мужчин с этим диагнозом. Помимо различий в показателях диагностики, частота использования лекарств от СДВГ ниже у девочек и женщин по сравнению с мальчиками и мужчинами.
В этих цифрах уже видна некоторая несостыковка. Напрашивается два вывода: либо данные о распространенности СДВГ у взрослых неверные, либо у девочек упускаются детские симптомы СДВГ. Последнее происходит по следующим причинам:
- различия в преобладающих симптомах (интернализация, а не экстернализация); подтипы (невнимательность, а не гиперактивность);
- наличие сопутствующих психических расстройств, включая депрессию и тревогу, которые связаны с интернализацией симптомов СДВГ;
- наличие коморбидного обсессивно-компульсивного расстройства, часто сопровождающегося перфекционистским поведением, которое может смягчить симптомы и задержать диагностику;
- необходимость направления на лечение другими лицами (родителями и учителями) и тот факт, что мальчики направляются чаще, чем девочки;
- тенденция к тому, чтобы у девочек реляционная (скрытая) агрессия была более заметной, чем явная, а физическая — менее выраженной, чем у мальчиков.
В целом женщины обычно имеют меньше симптомов по критериям DSM, при этом они приносят им не меньше страданий и дискомфорта, чем мужчинам. Также мы знаем, что женщины и девочки с СДВГ с большей вероятностью подавляют симптомы, становятся тревожными и депрессивными, а также страдают от эмоциональной дисрегуляции — в отличие от мужчин и мальчиков с этим диагнозом. Часто мы можем встретить утверждения, что девочки и женщины с СДВГ проявляют больше симптомов невнимательности, чем мальчики, у которых превалирует гиперактивность.
Однако тут скрывается та же трудность. У девочек учителя с меньшей вероятностью замечают симптомы невнимательности, чем у мальчиков, так как она менее разрушительна для занятий в классе, а школьные задания часто выполняются, несмотря на отмеченные ранее проблемы. Но чем тяжелее выглядят симптомы, тем больше это повышает вероятность направления на лечение. Следовательно, у девочек вероятность постановки диагноза и получения лечения значительно ниже.
Интересное по теме:
Одно исследование подтвердило, что родители считают критерии СДВГ по DSM–IV более точными для мальчиков, чем девочек. Кроме того, они считают, что девочки, которых не замечали учителя, все же имеют характеристики СДВГ. Возможно, так происходит из-за того, что родители сравнивали своих дочерей с другими девочками, а учителя — с одноклассниками-мальчиками. Из-за этого менее очевидные признаки синдрома у девочек игнорируются и их не направляют на обследование.
В другом интересном, на мой взгляд, исследовании родители и учителя читали истории, в которых показывалось, кто как себя вел или справлялся с учебой. Отличались эти рассказы только тем, использовалось ли в них имя мальчика или девочки. И родители, и учителя отмечали, что они с меньшей вероятностью будут искать или рекомендовать обращение к врачу, если в истории было имя девочки.
Почему это плохо и почему об этом стоит говорить? Из-за задержки в распознавании, диагностике и лечении СДВГ у девочек, которые все-таки доходили до обследования, с большей вероятностью наблюдались более серьезные симптомы.
Однако и это не все трудности, с которыми по той же причине приходится сталкиваться девочкам и женщинам с СДВГ в будущем. Поговорим об этом далее.
Самооценка и отношения с другими людьми
Не диагностированный вовремя синдром может сказываться на фундаментальных вещах: самооценке и взаимоотношениях. Исследования показывают, что низкая самооценка более выражена у женщин с СДВГ, чем у мужчин с этим диагнозом или женщин из контрольной группы без него. Девочки разных возрастов стабильно набирают более низкие баллы по психическому благополучию, отношениям и шкалам самооценки, чем мальчики.
Также девочки с СДВГ больше стесняются своего диагноза, чем мальчики. Интересно, что высокий уровень дефицита управляющих функций у девочек связан с низким уровнем признания со стороны сверстников, что может в дальнейшем способствовать снижению самооценки. Она может оставаться низкой и во взрослом возрасте, причем у женщин будет ниже, чем у мужчин.
Как вы помните, СДВГ часто влияет на поведение, особенно социальное (те самые шумные, агрессивные мальчишки). Девочки и женщины с синдромом также имеют сложности и нарушения в социальном поведении. Это проявляется в том, что у девочек часто меньше друзей, а дружеские отношения менее стабильные и более негативные, включающие множество конфликтов. У мальчиков, конечно, тоже есть такая тенденция, но влияние проблем с поведением на отношения со сверстниками сильнее у девочек с СДВГ.
Интересное по теме:
Коморбидные расстройства
Мы уже обсуждали ранее, что СДВГ крайне редко присутствует сам по себе. Чаще всего ему сопутствует целая вереница расстройств. И у женщин это проявляется особенно ярко. Кроме синдрома, обычно имеются также тревога и расстройства настроения. Женщины с СДВГ чаще, чем мужчины с этим диагнозом, страдают специфическими фобиями и генерализованным тревожным расстройством. По результатам исследования, которое проводилось в течение 11 лет, выяснилось, что и показатели биполярного аффективного расстройства у женщин с СДВГ выше, чем в группе без него.
А что самое грустное — женщины, у которых синдром не был диагностирован до взрослой жизни, с большей вероятностью имели в анамнезе депрессию и тревогу, чем женщины без синдрома.
И неважно, возникли эти сопутствующие расстройства независимо от СДВГ или, как это часто бывает, из-за нелеченного СДВГ и, как следствие, низкой самооценки — наличие этих расстройств как таковых снижает вероятность того, что обратившейся девушке поставят диагноз СДВГ. Скорее, она услышит что-то вроде: «Ну, вы просто тревожная», «Что вы хотите, у вас депрессия» или «Да у кого сейчас тревоги нет, просто перестаньте нервничать» — и другие советы, которые обесценивают симптоматику СДВГ.
Женщины, которые в первую очередь проявляют симптомы невнимательности, как правило, сообщают врачу о низком уровне побуждений и интереса, поэтому им вероятнее всего диагностируют дистимию (хронически сниженное настроение), а не СДВГ. А у женщин, демонстрирующих комбинированные симптомы с высокой энергией и импульсивностью, может быть ошибочно диагностировано биполярное расстройство.
В подтверждение того, что сопутствующие заболевания могут маскировать СДВГ, одно из исследований показало, что больше молодых девушек, чем юношей, лечились антидепрессантами до начала лечения СДВГ (14 процентов против пяти процентов). Это подтверждает, что фармакотерапия у пациенток женского пола, как правило, направлена на состояния, не связанные с СДВГ.
Интересное по теме:
Сексуальная сфера
И тут не все так очевидно. В целом, у людей с СДВГ часто встречаются трудности различного характера в этой сфере. Например, с достижением оргазма из-за постоянного отвлечения и низкой концентрацией внимания. Или частая смена партнера, так как с прежним отношения переходят в стадию привычки и начинают вызывать скуку.
Также существуют риски, связанные с высокой импульсивностью. И хотя рискованное сексуальное поведение и незапланированная беременность обычно не рассматриваются как исходы при оценке СДВГ с использованием рейтинговых шкал, тем не менее это представляет определенную проблему. В опросе среди учителей (восьмой класс и выше) больше участников сообщили, что наблюдали беспорядочное сексуальное поведение у девочек с СДВГ (44 процента), чем у мальчиков с этим синдромом (28 процентов).
Кроме того, в выборке студенток колледжа с диагностированным синдромом было зарегистрировано снижение вероятности использования презервативов во время сексуальных контактов по сравнению с женщинами без СДВГ и мужчинами с СДВГ. Однако в этом исследовании не сообщалось о различиях в частоте незапланированных беременностей между девочками с СДВГ и без него, поэтому достоверно определить взаимосвязь по этим данным невозможно.
Другое исследование, напротив, доказало, что более высокие показатели симптомов СДВГ у молодых женщин связаны с повышенной вероятностью некоторых видов сексуального поведения высокого риска, за исключением непостоянного использования презервативов и заражения заболеваниями, передающимися половым путем. По результатам финского исследования, девочки с проблемами экстернализации в детстве (например, проблемы с поведением и гиперактивность) имеют значительно повышенный риск стать матерями в возрасте до 20 лет. При этом не следует забывать, что наличие СДВГ и других нейроотличий повышает риск подвергнуться насилию, а также риск формирования посттравматического расстройства личности.
Интересное по теме:
Гормоны
Гормоны во многом больше влияют на жизнь женщин, чем мужчин. Ежемесячные менструальные циклы, беременности, роды и прочие функции во многом определяют работу женского организма. Поэтому в проявлении симптомов СДВГ у женщин и девочек важно учитывать роль гормонов. Известно, что эстрогены играют важную роль в развитии и пластичности дофаминовых нейронов среднего мозга (напомню, что именно с дофаминовыми нейронами и переносчиками при СДВГ есть особенности, в частности гипофункция дофаминергической системы головного мозга).
Исследование МРТ у здоровых женщин (средний возраст 29 лет) продемонстрировало взаимосвязь между стероидами яичников (эстрадиолом и прогестероном) и нервной активностью в миндалевидном теле, гиппокампе и орбитофронтальной коре. Поскольку эти области отвечают за принятие решений, а также эмоциональное и социальное поведение, можно предположить, что колебания этих гормонов влияют и на уже имеющиеся симптомы СДВГ.
Гендерные различия в высвобождении дофамина в коре и полосатом теле мозга, а также в когнитивных функциях и поиске ощущений наблюдались между здоровыми мужчинами (средний возраст 28 лет) и женщинами (средний возраст 25 лет) в ответ на прием амфетамина. Было высказано предположение, что этот эффект частично связан с половыми гормонами. Субъективный эйфорический и стимулирующий эффекты перорального амфетамина у здоровых женщин (средний возраст 25–26 лет) выше в фолликулярную, чем в лютеиновую фазу менструального цикла. Причем эти эффекты положительно коррелируют с эстрадиолом и отрицательно с прогестероном.
Все это говорит нам о том, что даже принятие препаратов, влияющих на симптомы СДВГ, на женщин действуют иначе, чем на мужчин. Можно предположить, что для оптимального контроля симптомов требуется изменение дозировки приема лекарств от СДВГ на протяжении всего менструального цикла.
Кроме этого, уровень эстрогена падает во время менопаузы, и симптомы СДВГ усиливаются. Сочетаясь с возрастными когнитивными изменениями, спутанность сознания, память, концентрация и сон ухудшаются еще сильнее. Поскольку женщины сейчас проводят около трети своей жизни после менопаузы, крайне важно учитывать влияние гормональных циклов на симптомы СДВГ.
Интересное по теме:
Влияние социума и маскинг
Мнение, что если женщина будет максимально соответствовать гендерной роли, то это принесет ей принятие от социума и ее близких, по-прежнему распространено. Однако чем больше социальных требований, тем выше шанс, что они превысят и без того ограниченные возможности адаптации. Общение, активная социальная жизнь и сотрудничество требуют высокой точности исполнительных функций. Но люди с СДВГ часто имеют трудности с ними, например, когда непредсказуемо не могут сделать или доделать нужное дело до конца. Все это приводит к тому, что женщины начинают винить себя и признают, что такие «лентяйки» и «бездари» не имеют права на поддержку и помощь.
Незаконченные дела на работе, бардак дома, неидеальный ребенок и забытые в автобусе вещи — все это сводит с ума даже нейротипичных женщин. А для тех, у кого есть синдром, это служит сигналом, что они никогда не смогут «догнать» и «доделать» все дела, чтобы считаться «нормальной женщиной и хозяйкой». Все это приводит к сильному разочарованию в себе и жизни. И часто перетекает если не в депрессию и тревожные расстройства, то в сильные эмоциональные реакции, такие как раздражение. Неконтролируемые вспышки гнева, особенно в адрес детей и партнеров, только подкрепляют чувство вины и ощущение своей дефективности и проблем с характером.
Также нужно учитывать, что многие женщины выстроили самооценку на основе своих ранних успехов в учебе и, продолжая взрослеть, учиться и делать карьеру, по-прежнему полагаются на интеллект, но постоянные трудности с концентрацией внимания заставляют их сомневаться в своих способностях. Особенно учитывая рост популярности социальных сетей, «успешного успеха» и примеров нейротипичных коллег.
Выходом из этой ловушки для многих становится гиперконтроль и перфекционизм. И тогда заподозрить, что у женщины есть СДВГ, может быть еще сложнее. Все это обходится очень дорого, гиперконтроль съедает все силы, а перепроверки занимают много времени. И рано или поздно (а для людей с СДВГ — скорее рано) силы организма истощаются и приходит расплата — когда исполнительные функции покидают и сделать уже ничего невозможно. Но когда что-то не получается, высокие стандарты заставляют чувствовать себя деморализованными и недостойными сострадания. Маскинг успешен только в случае, если никто не подозревает, что женщин охватывает отчаяние. Тайная и утомительная борьба.
С ростом количества обязанностей у женщин увеличивается и их психологический стресс, но низкая самооценка редко позволяет ставить на первое место свои потребности. Отвлекаясь от заботы о себе, женщины с СДВГ откладывают осмотры и процедуры, испытывают серьезные нарушения сна. Отсутствие налаженного режим питания из-за невнимательности и импульсивности может привести к осложнениям. Испытывая хронический стресс, женщины могут зависеть от рецептурных лекарств для лечения тревоги, расстройств настроения, сна или боли или могут заниматься самолечением, употреблять алкоголь или наркотики.
По мере взросления женщины научаются маскировать проявление симптомов, продолжая страдать глубоко внутри. Они могут отдаляться от друзей и скрывать свое отчаяние от партнеров. Веря в свою недостойность, терпят отношения, которые приносят эмоциональное и физическое насилие. А безнадежность в сочетании с импульсивностью приводит к значительно большему числу самоповреждений по сравнению с мужчинами. Еще большее беспокойство вызывает высокая вероятность суицидальных мыслей и попыток. Недавние исследования показывают, что женщины с СДВГ чаще умирают от неестественных причин, особенно в результате несчастных случаев.
Еще почитать по теме:
«Вы не ленивые». Как проявляется СДВГ у взрослых и можно ли с ним справиться