Селективная редукция плода при дихориальной двойне проводится при дискордантных плодах по структурным, генетическим аномалиям, внутриутробной инфекции или другим аномалиям в странах, где это законодательно разрешено. В отличие от редукции плода, проводимой в качестве профилактической меры для снижения риска преждевременных родов или плацентарной недостаточности (Sebghati and Khalil, 2021; van de Mheen et al., 2015; Vieira et al., 2019; Zemet et al., 2021), селективное прерывание беременности обычно проводится на более поздних сроках беременности, после обнаружения аномалий (Bennasar et al., 2021; Dural et al., 2017; Greenberg et al., 2020; Hartoov et al., 1998; Sorrenti et al., 2023; Weissbach et al., 2022).
При редукции плода непредлежащий близнец обычно выбирается для редукции, чтобы снизить риск последующей потери беременности (Eddleman et al., 2002; Lynch et al., 1996), тогда как при селективном прерывании аномальный плод редуцируется, независимо от его порядка. Эти факторы могут способствовать повышению риска потери беременности и преждевременных родов при беременностях двойней (Bigelow et al., 2014; Eddleman et al., 2002; Hartoov et al., 1998; Zemet et al., 2021). Теоретически, перенос селективной редукции на третий триместр может помочь избежать потери беременности, связанной с процедурой и снизить риск преждевременных родов после процедуры.
Вопрос исследования: Отличаются ли перинатальные исходы селективного прерывания беременности, проведенного в конце второго и третьего триместра? какие факторы риска связаны с последующими преждевременными родами?
Дизайн: Это ретроспективное когортное исследование селективного прерывания беременности, проведенное при дихориальной двойне в период с 2009 по 2021 год. Перинатальные исходы сравнивались между двумя группами: группой А, вторым триместром (от 20,2 до 24,2 недель, n = 26) и группой B, третим триместром ( от 28.1 до 35.2 недели, n = 55) селективное прерывание.
Результаты:
- В исследование включены 81 беременные с дихориальной двойней.
- Основными показаниями для селективного прерывания были структурные аномалии (42,0%) и генетические аномалии (49,4%). Медианный гестационный срок на момент показания (диагностики аномалии) составил 20,5 недель для группы A (диапазон 17–22,5 недель) и 24,2 недели для группы B (диапазон 14,3–33,4 недель).
- Потерь беременности не было, но в 16% (13/81) случаев наблюдались осложнения (преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, кровотечение, хориоамнионит).
- В группе А наблюдался более высокий вес при рождении (36,5 против 15-го центиля, P = 0,002), более низкие показатели задержки внутриутробного роста плода (ЗВУР) и кесарева сечения (11,5% против 32,7%, P = 0,04; и 26,9% против 61,8%, P = 0,003). Показатели преждевременных родов были схожими (46,2% против 63,6%, Р = 0,15).
- Пациентки, у которых произошли преждевременные роды имели в анамнезе преждевременные роды(12,8% против 0%, P = 0,037) и редукцию предлежащего плода (55,3% против 11,8%, P < 0,001)., а также более короткую шейку матки на момент проведения процедры (53,5% против 23,5%, P = 0,007).
- Множественная регрессия показала, что редукция предлежащего плода и длина шейки матки 35 мм и менее были независимо связаны с преждевременными родами после процедуры (отношение шансов [ОШ] 8,7, P = 0,001, 95% доверительный интервал [ДИ] 2,5–29,8; ОШ 3,8, P = 0,015, 95% ДИ 1,3 11).
ДИСКУССИЯ
Несмотря на распространенную практику переноса селективной редукции, с целью избежать потери беременности/тяжелой недоношенности (Sebghati and Khalil, 2021), результаты этого исследования показывают, что селективное прерывание в конце второго триместра может быть таким же безопасным, как и селективное прерывание в третьем триместре.
Это исследования стоит рассматривать с осторожностью из-за ретроспективного характера данного исследования и ограниченного числа пациентов.
Насколько известно авторам, это первое исследование, сравнивающее перинатальные исходы селективного прерывания, выполненного в конце второго и третьем триместре. Редкость литературы, посвященной селективному прерыванию беременности на поздних сроках, обусловлена правовыми ограничениями, ограничивающими прерывание беременности более 24 недель во многих странах (ESHRE Capri Workshop Group, 2017; Harvey et al., 2023).
Одной из основных проблем инвазивных вмешательств при беременности является риск преждевременных родов (Picone et al., 2008), особенно при беременностях высокого риска (Sebghati and Khalil, 2021). Одномерный анализ фоновых параметров выделил три фактора, связанных с преждевременными родами: анамнез преджевременных родов, длина шейки матки размером 35 мм или менее и редукция предлежащего плода. Из них длина шейки матки размером и редукция предлежащего плода были независимо связаны с преждевременными родами после процедуры.
При наличии этих факторов риска, следует обсудить перенос процедуры на третий триместр.
Выводы: Полученные данные могут помочь определить оптимальное время для выполнения позднего селективного прерывания при дихориальной двойне.