Довольно часто ко мне приходят пациентки с направлением на операцию из женской консультации или коммерческих медцентров с диагнозом «киста яичника». Вот, пришла ещё одна девушка. Пациентка напугана, плачет:
- Доктор, скажите, а это не рак? А то мне врач в поликлинике сказала, что всё очень плохо и без операции никак… Вдруг киста лопнет?
Начинаю разбираться. Беспокоят незначительные периодические боли внизу живота в течение недели. Выполнено УЗИ: в правом яичнике образование диаметром 38 мм, вероятно, киста жёлтого тела. Переделываю УЗИ сам и действительно все подтверждаю – образование очень похоже на кисту жёлтого тела. Пишу заключение, даю рекомендации, объясняю пациентке, что операцию ей делать не нужно, отпускаю домой.
А бывает, приходят и такие пациентки, которых полгода наблюдают, делают УЗИ, назначают разные БАДы, а там подозрение на рак яичника… А вдруг рассосётся?
Все образования яичников можно условно разделить на две категории (причём их все часто называют просто словом «киста»):
1. Ретенционные (проходящие) или дисфункциональные кисты яичников. К ним относятся фолликулярная киста и киста жёлтого тела. Они могут создавать проблемы со здоровьем, а могут и не создавать, но главное – они проходят сами собой через какое-то время без операции и даже вовсе без лечения.
2. Новообразования яичников. В эту группу входят все доброкачественные опухоли яичников (цистаденома, эндометриоидная киста, тератома, фиброма, дисгерминома и некоторые другие) и злокачественные (рак). Главная особенность этих образований в том, что они сами собой не проходят, не проходят и после какого-либо медикаментозного лечения, их нужно только оперировать. Причём надолго операцию откладывать не стоит, потому как даже если предполагается, что опухоль доброкачественная, то через какое-то время она может превратиться в злокачественную. А она и лечится ещё сложнее, и чаще имеет неблагоприятный исход.
Как страшно всё это звучит… Но не так всё плохо. Давайте пойдём от частого к редкому и от простого к сложному. На самом деле УЗИ достаточно точно позволяет предположить, к какой из этих двух категорий относится киста. По сути, УЗИ и является нашим главным методом диагностики. МРТ тоже иногда назначается, но она является уже не таким информативным, больше дополнительным методом в случае, когда УЗИ дает спорное заключение.
Чаще всего на УЗИ мы находим именно кисты из первой группы, как раз те, которые оперировать не нужно. Обычно их появление случайно, они могут возникать на фоне смены климата, изменения веса, стрессов. Такие кисты могут проявляться в виде болей внизу живота, а могут никак себя не проявлять и выявляться неожиданно, например, при диспансеризации. Что нужно делать с такой кистой? Ждать и повторить УЗИ после менструации. При этих кистах менструальный цикл может сбиться и месячные могут прийти не по графику. Исключается чрезмерная физическая активность, половая жизнь, подъем тяжестей. Почему? Потому что может произойти разрыв или перекрут такой кисты, а это уже неотложное состояние, требующее экстренной операции. Может, заранее сделать операцию, чтоб такого не произошло? Нет, заранее – не нужно, такие кисты бывают часто, чуть ли не у половины женщин, у многих возникают и повторно, а вот осложнения в виде перекрута или разрыва происходят редко. Поэтому если оперировать всех пациенток с кистами, то половина женщин будет ходить со шрамами на животе, а некоторые и вовсе могут остаться без яичников, так как при операции отрезается и фрагмент здоровой ткани яичника вместе с кистой. Две-три такие операции и от яичника ничего не останется. Нужно ли ложиться в больницу, если беспокоят умеренные боли внизу живота? Если Вы живёте далеко от больницы и боитесь перекрута или разрыва кисты, то можно лечь в больницу. Если больница недалеко, то это необязательно, спазмолитические препараты можно попринимать и дома. Что делать, если боли резко усилились? Срочно ехать в больницу.
Если на УЗИ после менструации киста не исчезла, что делать? Если она осталась, но заметно уменьшила свой размер, то ничего делать не нужно, можете считать, что вы здоровы. Если же она не поменяла размер или несколько увеличилась, то ждем ещё. Сколько? До трёх месяцев. Есть мнение, что можно назначить комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и с ними киста будет уходить быстрее. Можно, но я в своей практике не заметил этой разницы.
Если и через три месяца киста не уменьшилась, то нужно делать операцию. Бывает, что разные виды образований яичников могут маскироваться друг под друга, такое встречается. Поэтому если за три месяца киста заметно не уменьшилась, значит, это доброкачественная опухоль и сама, без операции, она не пройдёт. Повторюсь: операцию не стоит откладывать, чтобы ещё понаблюдать, так как доброкачественная опухоль может со временем превратиться в злокачественную, а это намного хуже в плане сложности лечения и прогноза на выздоровление.
Что делать, если киста прошла, а в течение нескольких месяцев появилась опять? Это чаще является признаком гормональных нарушений. Такое состояние нужно лечить. Обычно назначаются КОК на несколько месяцев. В случае, если есть противопоказания к КОК или планируется беременность, то возможно назначение гестагенных и/или поливитаминных препаратов.
Если при первом УЗИ возникли сомнения о типе кисты яичника, что делать? Нужно сдать анализ крови на онкомаркёры (СА-125 (или индекс ROMA), РЭА, HE4) и, если результат в норме, то опять же можно ждать до трёх месяцев. Если результат пограничный или превышен несильно, то это может быть признаком другого заболевания, например, эндометриоза, поэтому чаще тоже можно подождать с операцией. Если результат превышен значительно, то это один из признаков злокачественного процесса, и ждать с операцией нельзя.
Если при первом УЗИ чётко выявлены признаки доброкачественной опухоли? Можно, конечно, подождать до трех месяцев, если онкомаркёры в норме, вдруг на УЗИ ошибка. Но лучше не ждать, а переделать УЗИ у другого врача и получить мнение второго специалиста, и, если оно совпадает, делать операцию. Как и где делать операцию, если выявлена доброкачественная опухоль яичника без признаков злокачественности? В любой больнице в обычном гинекологическом отделении. Можно сделать операцию лапаротомическим доступом (разрезом, полостная операция), а можно лапароскопию, зависит от размеров кисты и возможностей клиники. Если киста меньше 7 см в диаметре, то яичник чаще удаётся сохранить. Если больше, то яичник удаётся сохранить не всегда.
Если при первом УЗИ выявлены признаки злокачественности опухоли и/или онкомаркёры превышены значительно? Проводим дополнительное обследование, готовимся к операции. Проводим МРТ для диагностики распространённости процесса. Также иногда проводятся гастроскопия и колоноскопия. Где и как делать операцию? В больнице, где есть онколог и выполняется экспресс-гистология или в профильном онкогинекологическом отделении. Рекомендован лапаротомический доступ, лапароскопия нежелательна. Один из яичников чаще удаляется, вопрос о втором яичнике и матке решается в процессе операции в зависимости от разных признаков опухоли и распространённости процесса.
Еще важный момент – у пожилых всё немного по-другому. Если пациентка в постменопазузе, то любое впервые возникшее образование на яичнике больше 4 мм в диаметре – это показание для операции, или, если образование уже было раньше, но начало расти.
Профилактикой образований яичников является только ранняя диагностика. Большинство всех случаев чаще проходит бессимптомно, то есть никак себя не проявляет. Поэтому старайтесь делать УЗИ малого таза хотя бы раз в два года.
Итак, более 95% всех образований яичников – это проходящие дисфункциональные, и только 5% – это новообразования, а процент злокачественных из них и вовсе минимальный. Поэтому главная задача врача – разобраться, чтобы не отрезать ничего лишнего и не пропустить ничего страшного. Главная задача пациентки – быть бдительной, но не бояться. Желаю всем здоровья!