Доктор Сычев совершенно не вписывается в традиционные представления о психиатрах: никакого белого халата, пирсинг, неформальная речь. Еще он называет себя панком. Десять лет назад Кирилл создал канал на ютубе и с тех пор простым и понятным языком рассказывает обо всем, что связано с ментальным здоровьем.
Вы для меня стали настоящим открытием: никакой академичности, много иронии и при этом тонкая просветительская работа, шаг за шагом снимающая стигму с ментальных расстройств. Эдакий психиатр с человеческим лицом. Как вы решили завести блог?
Я начинал в 24 года с запретграма: копался в источниках и старался доступно формулировать сложные темы. Потому что специальность вроде как серьезная, но на самом деле обычная. Кроме того, десять лет назад адекватной доказательной информации в Рунете было немного. Сейчас почти у всех есть личный блог, это стало обыденностью, а в то время, когда я что-то рассказывал, большинство людей реагировали в стиле «Вау, да ладно, такое бывает?». Не хватало осведомленности.
Кажется, десять лет назад осведомленность была низкой и у медработников. Откуда вы брали достоверную информацию?
Проблема российского медицинского образования не в том, что нет информации, а в том, что преподаватели не интересуются новой информацией. Сначала я начал читать англоязычные источники, которым можно доверять: проверял на цитируемость, репутацию издания, искал исследования, которые могли бы опровергнуть гипотезы. В процессе стало очевидно, что на тему ментального здоровья есть огромное количество блогов, и я предположил, что те же темы интересуют людей в России.
Вас удивила разница между тем, как обстоят дела с психиатрией у нас и в мире?
Уровень психиатрической литературы и знаний, которые мы получали в университете, в тот момент действительно был нижайший. То, что я читал в англоязычном интернете, было для меня абсолютно новым. Например, по обсессивно-компульсивному расстройству у нас в институте было одно занятие, а здесь я находил огромные материалы о том, как оно может выглядеть и как лечится. И, конечно, американская лечебная литература написана очень простым языком, она понятная. В отличие от русскоязычной: фундаментальные книги по психиатрии написаны так, будто ты уже должен быть умным, а тебе 21 и ты вообще-то еще не особо умный.
Все ли описано в литературе или иногда приходится долго шевелить мозгами, чтобы поставить диагноз?
Ситуация, когда диагноз невозможно предположить на первом приеме — редкость. Как правило, так происходит с коморбидными состояниями, когда диагнозов много: скажем, пограничное и биполярное расстройства. И не факт, что оно вообще биполярное: может, мания — проявление другого расстройства, или пациент скрывает наркотическую зависимость. Так бывает очень часто. И главная проблема тут в том, что психиатру нужно понять, с чего начать лечение, какие медикаменты использовать. А еще не бывает двух одинаковых ситуаций, и это зависит в том числе от того, как человек придерживается рекомендаций. Один говорит: «Я обычно пью таблетки — и все хорошо», а другой: «Я обычно пропускаю таблетки, был у четырех психиатров и каждый раз разочаровывался в лечении, останавливался и бросал». К этим двум людям придется искать разный подход, потому что наша цель — правильно диагностировать, назначить правильное лечение и сделать так, чтобы человек систематически принимал препараты в течение продолжительного времени. Это самое сложное.
В психиатрии есть практика wait, wait, wait: мы всегда что-то ждем. Ждем, пока подействует, ждем, пока пройдут побочные эффекты, ждем, чтобы не наступил синдром отмены.
Психиатрия окутана тонной мифов. Психбольница в России сейчас, в 2024 году — это страшно?
Тут нельзя обобщать. В любом закрытом учреждении в любой стране есть постоянные сотрудники и постоянные пациенты, тогда вопрос безопасности действительно стоит. Из-за этого в Штатах практически все заболевания, включая шизофрению, лечат амбулаторно. Но если мы говорим про амбулаторное лечение в России, в нем абсолютно точно нет ничего страшного. Во-первых, страшно, как правило, наоборот, когда ты не понимаешь, что с тобой происходит. А если врач обоснованно говорит: «Смотрите, у вас, скорее всего, вот это, потому что в международной классификации болезней оно так описано. Вот рекомендации — среднестатистически это лечение будет в вашем случае наиболее благоприятным. Побочные эффекты могут быть такими, но их может и не быть», — человеку становится не так страшно. Конечно, все зависит от доктора и от того, насколько он придерживается гуманистических ценностей.
Как найти хорошего специалиста? Такие врачи, как вы, ведущие просветительскую деятельность и блоги, очень заняты, к ним не записаться.
Сложный вопрос. К сожалению, наверное, только через людей, которым он помог. Или через личность доктора, руководящего клиникой. Например, выбирая специалистов для своей «Неформатной клиники», я прежде всего смотрю, как они себя ведут: насколько рациональны, доказательны и этичны.
При этом психиатр в государственной клинике может оказаться отличным специалистом, не обязательно ведь идти в частную.
Абсолютно точно. Проблема только в особенностях приема. В госклиниках его длительность — 15 минут: маловероятно, что за это время можно что-то диагностировать, да еще и подобрать верное лечение. У меня первичный прием идет час, иногда полтора, в сложных случаях — два. Если я не уверен в диагнозе, я всегда могу обратиться к коллегам за интервизией, у меня на это есть время и силы.
Что происходит, если на приеме вы понимаете, что человеку нужна госпитализация?
Госпитализация нужна в трех случаях: если вы угрожаете своему здоровью (суицидальные мысли), жизни и здоровью других людей или когда есть проблемы с самообслуживанием, например в силу старческой деменции. А вот психоз не является показанием для госпитализации: галлюцинации и бредовые состояния не повод сразу ложиться в психбольницу. В случае агрессивного поведения госпитализация также иногда требуется людям с зависимостью.
Почему-то есть ощущение, что большинство госпитализаций происходит не добровольно.
Нет, это не так. Гораздо чаще добровольно, особенно любят лежать в больнице пациенты с определенными неврозами, паническими атаками. Или те, кто везде чувствует себя неадекватным, а в больнице чувствует себя хорошо. И вообще хочется снять стигму с учреждений: если оно не закрытого типа и человек может спокойно приходить и уходить, нахождение там довольно комфортно.
А что, такие бывают?
По идее, так должно быть везде. Кроме тех трех случаев, которые я назвал выше.
Еще распространенный миф — или не миф, прокомментируйте — что психиатр сразу ставит вас на некий мистический «учет».
Я долгое время рассказывал в соцсетях, что у нас нет никакого учета, но буквально полтора года назад внесли поправки, и теперь почти все ведомства могут пользоваться единой медицинской базой. Сейчас врачи снова обязаны загружать в нее данные пациентов, и случаи, когда после постановки на учет пациенту отказывают в трудоустройстве или получении водительских прав, к сожалению, есть. При этом врачи частных клиник могут передавать, а могут и не передавать — тут на усмотрение клиники. Плюс частным врачам вы не обязаны сообщать свое настоящее имя.
Какие состояния являются реальным ограничением для трудоустройства и вождения?
На мой взгляд, никакие, кроме как при некоторых формах эпилепсии. Люди с ментальными проблемами по всему миру могут водить машину и работать практически на любой работе. Просто они могут заболеть, но острое состояние обычно длится неделю-две — точно так же, как если бы вы заболели пневмонией. Я убежден, что права у людей с психическими расстройствами должны быть точно такими же, как у остальных.
Почему возникают ментальные расстройства? Все говорят о генетике, но ведь даже если речь идет о близнецах, один может быть болен, а другой здоров.
Если по-скучному, то все ментальные расстройства имеют под собой биопсихосоциальную модель. Грубо говоря, есть генетика, биологическая подоплека, на которую накладывается то, как с нами обращались в детстве, то, с какими сложностями мы сталкивались в течение жизни, и то, как научились с ними справляться.
Насилие часто называют главным триггером для старта заболевания. Но всегда ли есть триггер?
Нет, не всегда. Часто ничего страшного с человеком не происходит — он просто внезапно заболевает. Триггер — это же субъективная история: для одного триггер — сексуализированное насилие, для другого — тяжелая работа.
При этом у нас по-прежнему бытует мнение, что «с детьми из хороших семей ничего такого произойти не может».
Что мы называем хорошей семьей? Например, развод родителей, даже если они расстались в прекрасных отношениях и оба присутствуют в жизни ребенка, считается одним из сильнейших стрессов для ребенка. Он сильно увеличивает вероятность развития всех ментальных расстройств. Еще два — смерть родителя и сексуальное насилие.
Еще в соцсетях часто вижу присказку: «Вот жили раньше, ничем не болели, а сейчас понапридумывали всяких глупостей». Количество людей с ментальными расстройствами действительно увеличилось?
Это видимость. Просто, во-первых, за десять лет улучшилась диагностика: больше людей узнают о своем диагнозе, потому что больше психиатров осведомлены о диагнозах в принципе. Во-вторых, снизилась стигма: люди чаще обращаются к психиатру, создавая эту самую статистику. В-третьих, есть мнение, что в некоторых странах появилась гипердиагностика определенных состояний. В России со статистикой все сложно, поэтому к нашим цифрам бессмысленно апеллировать, но если мы говорим про США, то там очевидна гипердиагностика по некоторым состояниям: их оказывается сильно больше, чем в других странах, а так быть не может. Мы, безусловно, пока отстаем от Запада в вопросах психиатрии. Вот мы с вами живем в определенном пузыре — назовем его условно хипстерским. Здесь и врачи, и пациенты отлично осведомлены о большинстве расстройств. Кроме того, люди не стесняются этим делиться, в том числе на широкую аудиторию. Сейчас, к примеру, кажется, что все только и говорят о синдроме дефицита внимания и гиперактивности, но на самом деле этот диагноз по-прежнему ставится крайне редко. Зато шизофрении у нас в десять раз больше, чем во всем мире, и это как раз показатель гипердиагностики: часто с шизофренией путают биполярное расстройство, а его врачи как раз редко ищут.
К слову, о СДВГ. Я думала, что такая «популярность» этого диагноза связана с тем, что у нас, грубо говоря, «догоняющая» статистика: СДВГ ставят не только детям, но и взрослым, у которых он стартовал раньше, когда российские психиатры об этом синдроме еще не знали.
Отчасти да, но есть еще один важный момент, связанный со смартфонами. Появились исследования, доказывающие, что у людей, которые много пользуются смартфонами, большая вероятность развития почти всех ментальных расстройств. Особенно тех, которые связаны с когнитивными штуками и социальными проблемами. В общем, со статистикой все неоднозначно. Например, такая интересная цифра: считается, что 10% людей в детстве страдают чем-то, напоминающим СДВГ. Но раньше утверждалось, что примерно половина из них перерастает диагноз и впоследствии не испытывает профессиональных и социальных сложностей. Сейчас статистика по взрослым выросла: как будто бы таких детей по-прежнему 7–10%, а взрослых уже 16%. По идее, такого быть не может, и многие специалисты связывают рост, не останавливающийся с 2012 года, именно с широким распространением смартфонов и увеличением экранного времени.
Если в России проблема с гипердиагностикой шизофрении, значит ли это, что когда ты решил пойти к психиатру, лучше дойти как минимум до двух и получить второе мнение?
Когда человек попадает к нормальному психиатру, тот объясняет, на каком основании ставится диагноз: рассказывает, читает классификацию болезней, делает тесты. В этом случае нет смысла искать второе мнение — все-таки это недешевое удовольствие. Но иногда бывает нужно. Я, например, могу дополнительно направить пациента к своему коллеге, если есть сомнения или я чувствую, что глаз замылился и какой-то диагноз мерещится.
То есть хороший психиатр валидирует ваше состояние, а плохой пугает.
Если психиатр пугает, настаивает, что вы виноваты, если вы чувствуете себя некомфортно, если вам говорят, что у вас шизофрения и все, а ответы на ваши вопросы выглядят так, будто вас обманывают, значит, психиатр либо выгорел, либо не хочет с вами разговаривать, либо некомпетентен.
Но ведь при ряде расстройств навязчивые мысли о том, что тебя обманывают — симптом.
Да, конечно, взять хотя бы ипохондрию, которая в текущей международной классификации болезней, правда, уже иначе называется. В этом случае человек думает, что врачи ставят неправильные диагнозы. И задача специалиста — объяснить, что сама эта мысль — симптом расстройства. К сожалению, не от всех расстройств можно вылечиться.
Меня всегда смущает этот глагол — вылечиться. Разве хоть от какого-то расстройства действительно можно вылечиться?
Мы имеем в виду длительную ремиссию — мы же не можем вырезать расстройство личности, как опухоль. Но по сути это просто диалектика: если у человека больше нет дискомфорта, ментальные проблемы не снижают качество его жизни, то какая разница, как это назвать? Если мы говорим про вероятность повторно заболеть, то да, она выше, чем у тех, кто никогда не болел. Некоторые состояния — пограничное расстройство личности, тот же СДВГ, аутизм — в современной медицине не считаются расстройствами, это особенности личности. И тогда «выздоровление» — это не про ремиссию, а про адаптацию к состоянию.
Я много раз слышала, что некоторые расстройства к 40 годам проходят, компенсируются какими-то механизмами.
Чаще всего это связано с постепенной адаптацией. Естественно, речь не идет об острых состояниях: в случае с биполярным аффективным расстройством (БАР) или депрессивным расстройством нельзя говорить об адаптации — человек не может к ним адаптироваться. Проблема может быть в том, что человек себя долгое время обвиняет, пытается в себе эти «особенные» моменты изменить, применяет маскинг, старается соответствовать среднестатистическим людям. И из-за этого не адаптируется, а постоянно находится в преодолении.
А еще складывается впечатление, что в психиатрии, как бы кощунственно это сейчас ни прозвучало, есть «тренды». Десять лет назад соцсети и медиа полнились каминг-аутами людей с БАР, сейчас — с СДВГ.
На самом деле условные тренды в психиатрии действительно есть. Социальная активизация людей с биполярным расстройством абсолютно точно была связана с каминг-аутом Канье Уэста. Когда лидер мнений с аудиторией в несколько миллионов заявляет, что страдает ментальным расстройством, сразу появляется много людей, которые у себя это находят. Одни потому, что проблема действительно есть. Другие заблуждаются. Пишется много постов, статей — и в информационном пузыре создается впечатление, что этого заболевания много и все хорошо осведомлены о расстройствах. На самом деле это не так: большая часть людей за эти десять лет не усвоили ничего, несмотря на все мои ролики.
И тут я немного придерусь к вашим же словам: вы выше сказали, что ментальные расстройства дестигматизировались. Разве это так? Многие до сих пор не понимают, что люди с психическими заболеваниями абсолютно ничем не отличаются от условных нас с вами ни внешне, ни когнитивно, ни социально. Вы можете не знать, что рядом много лет живет человек с ментальными проблемами, особенно если его состояние никогда не требовало госпитализации.
Безусловно. Вы удивитесь, но большая часть населения земного шара так или иначе хотя бы раз в жизни сталкивается с ментальными проблемами. Они могут быть как клиническими, когда у человека две недели была депрессия и он автоматом попадает в статистику, так и неклиническими: если депрессия длилась неделю и прошла сама, как любая другая болезнь. Мне кажется, история со стигматизацией работает ровно до того момента, пока болезнь не коснулась тебя или твоих близких. И в итоге она приводит к тому, что когда человек сам с ней сталкивается, ему сложнее это пережить: все его убеждения о «сумасшествии» начинают ломаться, и это очень больно. Помимо плохого самочувствия он осознает, что не очень-то правильно относился к людям с особенностями психики. Пересматривать свои ценности в 20 лет довольно легко, в 30 чуть сложнее, а в 45+ невероятно больно. Мы должны понимать, что в большинстве случаев, даже если человек агрессивен, он агрессивен лишь иногда. Наша задача как общества — помочь ему адаптироваться. Так нам всем будет безопаснее, чем ежели мы его «закроем» и он будет злиться на весь мир.
Депрессия — самое распространенное в мире психическое заболевание?
Если мы берем депрессию не как расстройство, а как эпизод, то да, клиническая депрессия — самое распространенное.
Многие ведь не понимают, что даже с одним эпизодом можно обратиться к специалисту и уберечь себя от рецидивов. Как не знают, что вообще-то ОКР, расстройство пищевого поведения, анорексия, булимия, панические атаки — это все тоже к психиатру.
Я бы сказал так: если что-то в работе вашего мозга мешает вашей социальной и профессиональной жизни, со всем этим нужно идти к психиатру.
То есть если я все время убираю в квартире и это меня успокаивает, а не беспокоит, то мое ОКР не требует диагностики?
Если вы все время убираетесь, то, скорее всего, вас что-то беспокоит. Как правило, вы просто не можете заниматься другой деятельностью, и это тоже может быть проблемой.
Особняком в мифах и легендах о психиатрическом лечении стоит глава про антидепрессанты. Действительно ли психиатр выписывает их всем без разбора?
Ну нет, конечно. В разных ситуациях первая линия лечения может быть как медикаментозной, так и психотерапевтической. Иногда достаточно психообразования, а в некоторых случаях не нужно вообще ничего. Бывает, человек говорит: «Что-то мне неделю плохо». Мы отвечаем: «Ну маловато», — и надеемся, что само пройдет. Такое бывает. Нечасто, но бывает. Обычно все-таки обращаются позже, чем через неделю. А что касается лекарств: у нас большое количество видов антидепрессантов и других фармакологических препаратов, которые можно применять. Они похожи своими свойствами, но с разными механизмами действия. Поэтому фармакотерапия подбирается под конкретного человека. Еще сейчас появляются генетические тесты, которые помогают нам предположить, на какие препараты у человека может быть больше побочных эффектов, а какие ему лучше подойдут. Мы пока этим не очень пользуемся, потому что доказательства ограниченные. Но все к этому постепенно идет.
Антидепрессант борется с симптомом или в долгосрочной перспективе реально меняет химический состав мозга и поведенческие паттерны?
До конца мы все еще не понимаем, как именно антидепрессант в итоге нам помогает. Но примерно так, да: он быстро снимает симптомы тревожности, потому что действует чаще всего на серотониновую систему, чуть медленнее убирает депрессивные симптомы и помогает нервным клеткам лучше взаимодействовать друг с другом. Они как бы учатся правильному взаимодействию, и в долгосрочной перспективе мы можем ожидать длительную ремиссию, которая связана и с антидепрессантом, и с некоторой гибкостью нашего мозга. Бывает, что после ремиссии болезнь рецидивирует и неоднократно — порой таким людям приходится назначать фармакотерапию пожизненно. Но и в этом нет ничего страшного: все препараты последнего поколения минимально влияют на наше здоровье помимо точечного воздействия на области мозга.
Фото: из личного архива Кирилла Сычева