В ноябре 2022 года был опубликован глобальный доклад ВОЗ о состоянии здоровья полости рта (Global oral health status report: towards universal health coverage for oral health by 2030).
Мой мозг немного ломался, когда я читала этот документ, поскольку он на английском языке. Благо я без труда понимаю цифры. В документе отмечено, что распространенность заболеваний полости рта в глобальном масштабе в среднем составляет 45%. Вдумайтесь, кариес постоянных зубов имеют 2 млрд человек(!) в мире и 514 млн детей(!) имеют кариес временных зубов (2019). При этом по мере изменения условий жизни распространенность заболеваний полости рта в мире продолжает расти.
«Под здоровьем полости рта понимается состояние ротовой полости, зубов и челюстно-лицевых структур, которое позволяет человеку выполнять такие основные функции, как прием пищи, дыхание и речевая деятельность, и характеризуется рядом психосоциальных проявлений, включающих уверенность в себе, ощущение благополучия и способность общаться и работать, не ощущая боли, дискомфорта и неловкости. Проект Глобального плана действий по охране здоровья полости рта (2023–2030 гг.)»
На 74-й сессии Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию о гигиене полости рта, которой содержится рекомендация перейти от традиционного подхода, ориентированного на лечение патологий, к профилактическому подходу (2021).
Мне импонирует данный подход. Он не про то, что нужно перестать полностью разрабатывать новые методы лечения, а про то, что мы не только устраняем имеющиеся проблемы, но и предупреждаем появление новых. Профилактика как философия для врача, на мой вкус.
«Если бы общая медицина в 1950-е годы была ориентирована так же, как стоматологи сейчас, то для борьбы с детским параличом вместо разработки вакцины против вируса полиомиелита (причинный подход) до сих пор занимались бы совершенствованием инвалидных колясок (преодоление симптомов)». Профессиональная профилактика в практике стоматолога Жан-Франсуа Руле и Стефан Циммер.
Понимание причины и механизмов развития стоматологических заболеваний каждый получает в руки ключи к их предупреждению.
Наибольше развитие на сегодняшний день получила теория Keyes (triad of dental caries, 1962) и König (дополнил четвертый фактор, caries tetrad, 1972). В теории описано 4 фактора, которые способствуют возникновению кариозного процесса: микроорганизмы, пищевой субстрат (диета), фактор хозяина, время.
- Микроорганизмы: грамположительные кокки, главный из которых Str. Mutans и Str. Sobrinus, лактобациллы и актиномицеты.
- Пищевой субстрат (диета): высокая частота потребления простых углеводов, липкие и сосательные пищевые продукты,
- Фактор хозяина: качество и количество слюны, особенности строения твердых тканей зуба, системное состояние организма.
- Время: если принимать углеводы периодически в течение дня и иметь неудовлетворительную гигиену полости рта, то pH в течение длительного времени будет низким, буферные свойства слюны не успевают восстановить pH и возникает вероятность необратимого разрушения поверхности эмали.
«Возникновение кариеса это следствие активации бактериального обмена, конечным продуктом которого являются органические кислоты. Основной пищевой субстрат для активного течения этого обмена веществ – низкомолекулярные углеводы. Если производится достаточно кислоты, и она на твёрдые ткани зуба достаточно долго и такие эпизоды повторяются достаточно часто, дело доходит до растворения кристаллов гидроксиапатита и, в конце концов, к утрате структурной целостности твёрдых тканей зуба. (Wolinsky, 1994; Fischer et al., 1995).
В зарубежных учебниках подробно расписывают про каждый пункт. Меньше пишут про исторический очерк других теорий. Например, про химико-паразитарную теорию кариеса Миллера (1884 г.) - кариес происходит при участии микроорганизмов и наличии в полости рта углеводов – как про первую теорию, с которой всё началось.
В моем конспекте минимум 7 теорий, которые обсуждали на занятии и лекциях. Даже был вопрос в тестах, где нужно было сопоставить автора и теорию. Пофилософствую о том, что это тоже интересный метод преподнесения информации. Чтобы смотреть шире и понимать, как все-таки пришли, чем руководствовали, что исследовали.
В университете на занятиях по терапевтической стоматологии базовым учебником была книга А.И. Николаева и Л.М. Цепова. Посмотрим, что пишут там. P.s не особо любила этот учебник, хотя там можно найти дельную информацию. Кто автор теории caries tetrad не уточняется. На парах это называлось «ромашка».
Еще один автор, учебник которого являлся основной литературой бы Е.В. Боровский. Очень подробно расписано про каждый фактор риска возникновения кариеса. Много информации про отечественную систему здравоохранения.
В авторах учебника еще числится В. К. Леонтьев. Кому интересно, то направляю к его лекции по патогенезу кариеса. Есть в доступе. Прекрасно рассказал про нюансы процесса.
Посмотрела я и открытые лекции. Например, в этой говорилось о кариесе, как о широкой проблеме, охватывающей не только организм, но и влияющей на социальное взаимодействие. Подобный подход мне нравится даже еще больше. И обратите внимание, что базис всего это теория Keyes и König.
Учебники полистала, лекции посмотрела. Теперь время открыть документ, регламентирующий деятельность врача-стоматолога – клинические рекомендации. В нем отмечена многофакторность заболевания. Перечислены возможные факторы, которые могут влиять на процесс и даже про фториды упомянули.
И в завершении, пожалуй, именно так мне больше всего нравится объяснять, почему возникает кариес - кариозный дисбаланс. Данную концепцию увидела journal of the California dental association (October 2007).
В нашем организме есть защитные силы с одной стороны и кариозные силы с другой. Когда защитные сильнее, то кариеса не появляется. Если на эту чашу весов начинают действовать факторы риска (BAD – плохие факторы), то это приводит к смещению равновесия в сторону возникновения патологического процесса.
Факторы риска:
- Бактерии: на зубах много налёта. Чем дольше биоплёнку не трогают средствами гигиены, тем больше микробная нагрузка на зуб и организм в целом.
- Сухость во рту: после приёма пищи рН полости рта становится кислой(!) и обычно самостоятельно возвращается в норму в течение 30 минут. Но если слюны мало, и она вязкая, то «кисло» во рту дольше по времени, а это даёт шанс кислотам разрушить эмаль.
- Плохие пищевые привычки: прием простых углеводов более трех раз в день между приемами пищи. Помните, что когда вы едите, то вы ещё кормите своих бактерий. Они фанаты частых перекусов и сахара, а после выделяют кислоты (продукты их жизнедеятельности). ⠀
Защитные факторы:
- Слюна в достаточном количестве: нейтрализует кислоты, доставляет в зуб минералы и фториды, тем самым возвращая рН до нормальных значений и препятствует растворению эмали.
- Фториды: повышают устойчивость зуба к кислоте.
- Сбалансированная диета: это большая отдельная тема, но не вызывает сомнения, что рациональное питание полезно не только для зубов, но и организма в целом.
- Антибактериальные меры: рациональная гигиена, санация полости рта.
Много информации, которую не уместишь в статью. Это нужно уже диссертацию писать. Однако я надеюсь, что у меня получилось сформировать понимание почему возникает кариес на зубах и вы всегда сможете назвать минимум 4 причины.
Будьте грамотными и здоровыми!