«ОСТРЫЙ ЖИВОТ» (ОЖ) — понятие такое же собирательное, как «постхолецистэктомический синдром». Оно свидетельствует только о наличии клинической картины внутрибрюшной катастрофы, развивающихся при травматических повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (ОБП) и забрюшинного пространства (ЗП).
Неотложная хирургия живота — один из самых сложных разделов практической медицины. Это связано с тем, что в кратчайшие сроки необходимо провести обследование пациента, чтобы определить, есть ли в брюшной полости патология, требующая экстренной операции.
Возникновение этого симптомокомплекса требует немедленной госпитализации пациента в хирургическое отделение. Поэтому термин «острый живот» следует рассматривать не как жаргонное выражение, а как рабочую гипотезу на этапе обследования, которая обязывает врача, осматривающего больного, активных действий для уточнения характера заболевания.
Фактор времени в неотложной хирургии играет решающую роль в развитии патологического процесса, а квалификация врача определяет в конечном итоге дальнейшую судьбу больного.
Также уровень культуры и образования пациента играет важную роль в его способности распознать симптомы острого хирургического заболевания и обратиться за медицинской помощью вовремя. К сожалению, в реальности мы сталкиваемся с обратной ситуацией.
Чтобы разобраться в сути патологического процесса, важно внимательно выслушать жалобы пациента и проанализировать их. Затем нужно собрать подробный анамнез: уточнить, когда именно началось заболевание, что, по мнению пациента, могло его вызвать, какие методы лечения применялись и как изменилось состояние пациента в результате терапии.
Самой частой жалобой при ургентной патологии брюшной полости является боль.
О наличии болевого синдрома можно судить по выражению лица пациента, даже если он не жалуется на боль. Врачу важно получить полную информацию о характере боли: насколько она интенсивна, как долго длится приступ, что вызывает его появление, где именно ощущается боль, как она распространяется, есть ли связь между её интенсивностью и общим состоянием пациента, наличием признаков интоксикации и психологическим настроем.
Я, к примеру, прошу больного сказать, насколько сильная боль от 1 до 10, где 10 — очень сильно болит, а 1 — нет боли (шкала ВАШ).
Динамическое наблюдение за течением болезни может быть не в интересах пациента, поскольку в таком случае может быть упущено время, когда ещё можно провести операцию адекватного объёма. В некоторых ситуациях потеря времени может быть невосполнимой.
Возможна и обратная ситуация — гипердиагностика, которая приводит к ненужной лапаротомии и ухудшает состояние пациента.
Для молодого хирурга, у которого пока нет большого опыта работы, сложность проблемы заключается еще и в том, что даже после предпринятой лапаротомии или лапароскопии не всегда удается установить причину внутрибрюшной катастрофы и, самое главное, быть готовым к выполнению вмешательства, оптимального выявленной патологии.
Проблема осложняется еще и тем, что пациенты часто обращаются в ночное время, когда рядом нет коллег, с которыми можно было бы обсудить тактику лечения. Также важно учитывать усталость хирурга после напряженного рабочего дня.
В то же время может возникнуть ситуация, когда одновременно поступает несколько пациентов, и необходимо определить очерёдность оказания помощи.
Переоценка некоторыми хирургами своих способностей в данном разделе хирургии обычно приводит к тяжелым последствиям.
Об этом я писал в своей книге «Я хирург».
Причины, вызывающие ОЖ, разнообразны и могут быть разделены на несколько групп:
- Травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
- Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.
- Перфорация (нарушение целостности) полых органов.
- Внутрибрюшные кровотечения.
- Острая кишечная непроходимость.
- Острое нарушение мезентериального кровообращения.
Когда у пациента проявляются симптомы острого живота, хирург должен незамедлительно ответить на два важных вопроса:
1. Действительно ли эти симптомы вызваны острым хирургическим заболеванием?
2. Нуждается ли пациент в операции, и если да, то насколько срочно она необходима?
Чтобы ответить на первый вопрос, нужно помнить, что, хотя причины острого живота могут быть разными, его клиническая картина всегда строго очерчена и определяется несколькими ключевыми симптомами:
- Боль;
- Рвота;
- Задержка газов и отсутствие стула;
- Защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки (дефанс мышц).
Характер боли, её локализация и распространение зависят от причины развития внутрибрюшного заболевания.
Например, при тонкокишечной странгуляционной непроходимости возникают сильные, внезапно начинающиеся схваткообразные боли в средней части живота — мезогастрии. Особенно жестокий приступ боли характерен для заворота петли кишки.
«Когда я работал в Новосибирске в ГКБ №1 в отделении неотложной хирургии, как-то раз по скорой привезли пациентку, у которой был сильный болевой синдром, режущие боли, живот был напряжен, она прям кричала… На операции у нее был некротизирован участок тонкой кишки в следствии заворота».
Толстокишечная обтурационная непроходимость обычно сопровождается неприятными ощущениями в кишечнике, равномерным увеличением живота и распирающими болями, которые постепенно усиливаются в течение нескольких дней или даже недель.
Внезапно возникающая острая боль может быть признаком перфорации полого органа. Если содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки попадает в свободную брюшную полость, боль будет особенно сильной. Если же повреждена ободочная кишка, боль будет менее интенсивной.
Опоясывающая боль в верхней части живота — это характерный симптом острого панкреатита. Боль, отдающая в надключичную область, обычно возникает из-за скопления жидкости поддиафрагмальном пространстве и раздражения диафрагмального нерва.
Кстати, что считается острым панкреатитом?
- Троекратное увеличение уровня амилазы в крови + болевой синдром.
Первоначальная локализация боли часто соответствует пораженному органу, но возможны и исключения. Так, при остром аппендиците боль в начале заболевания может локализоваться в эпигастральной области, а затем переместиться в правую подвздошную область — тот самый симптом Кохера.
Нередко серьёзные осложнения острого аппендицита возникают из-за того, что пациент не придаёт значения ранним симптомам заболевания. Но есть и другие примеры: люди вовремя обращались за медицинской помощью, когда симптомы «острого живота» были неочевидны, и оперативные вмешательства выполнялись, когда клиника перитонита не вызывала сомнений.
Существует множество заболеваний, которые не требуют хирургического вмешательства, но их симптомы могут проявляться в виде болей в животе. Если провести ненужную операцию на животе у таких пациентов, это может ухудшить их состояние и даже привести к смерти.
Если результаты объективного исследования неоднозначны и причина острой боли в животе неясна, то задержка с проведением лапароскопии и упорное продолжение консервативного лечения можно считать серьёзной тактической ошибкой.
Вот и всё, что я хотел сказать. Надеюсь, после прочтения этого текста у вас появилось понимание, что такое «острый живот».