Всем привет, мои дорогие читатели!
У меня сегодня для вас новая поучительная история, но, давайте сначала я кое-что спрошу у вас. Скажите честно (а лучше напишите в комментариях), бывало, что вы требовали от знакомого доктора совета по здоровью с фразой «Ну ты же врач?!»
А может бывало, что вы уходили от какого-то узкого специалиста разочарованным, что он вас не проконсультировал по всем-всем беспокоящим вас «болячкам»?
«Ну ты ж юрист!», «Ты ж фотограф!» — знакомо?
Очень часто люди считают, что специалист в какой-то сфере — это обязательно универсальный консультант, знаток всего, этакая ходячая энциклопедия. Но это не так. Все эти эндокринологи, нефрологи, маммологи и другие «…ологи» существуют не ради длинного списка услуг в клиниках и не зря их специализации сужены. Поверьте, у любого нефролога достаточно невероятно объёмных трактатов информации, которые стоит изучить, чтобы стать качественным специалистом в своей области. А уж сколько приходится «пережить» опыта на работе даже писать не буду.
Я это всё к чему. Каждый врач специализируется в свой области, согласитесь - вы же не пойдете к гинекологу удалять зуб? Но при этом не значит, что стоматолог знает только зубы, его знания касаются так же и головы/черепа в целом, а так же частично пищеварительного тракта - потому что это смежные области, когда важно понимание доктора проблемы в целиком, для устранения/лечения причины.
Поэтому не стоит полагать, что на те же «узкие области» можно разделить наш человеческий организм. Он так не умеет, всё внутри нас работает ТОЛЬКО как единая система. И если уж вы пришли к узкому специалисту, будьте добры сообщить ему на всякий случай о всех ваших «болячках». Он не сможет вас вылечить от всех них, но вдруг какие-то из показателей, которые вы дополнительно сообщите, уберегут врача от назначения вам неверного препарата или вовсе от неверно составленной программы лечения. Врачи обязаны узнать всё о вашем состоянии подробно, но куда лучше получается, когда вы с нами делитесь «сокровенным».
Вот и наша сегодняшняя героиня, Алевтина Игнатьевна, пришла как-то к нефрологу, мол, «Дай мне милок справку, что у меня с почками всё так же, как в том году, а то меня на химиотерапию не пускают». Звучит сложно? А представляете как врачу? Видит пациента впервые, знать не знает её истории болезни, так ещё и должен подтвердить то, что было год назад. Да и не сказать, что факт о химиотерапии упрощает задачу доктора. Вовсе нет. Рак у Алевтины Игнатьевны конечно поразил вовсе не почки, но это не значит, что они тут не причём. Давайте по порядку.
Алевтина Игнатьевна, 72 года, коренная горожанка, дама из интеллигенции. Словом, сложный человек, но кто из нас несложный?
Год как был поставлен ей страшный диагноз — рак толстого кишечника. Это раз.
Два: гипертоническая болезнь и последствия перенесённого инфаркта. Эти два момента стоит учитывать во взаимосвязи. С ними она ходит к кардиологу и по его рекомендации употребляет 5 конкретных препаратов. Добавлю тут, что Алевтина ходит периодически к терапевту — тот ей иногда корректирует кардиологическое лечение.
Три: сахарный диабет 2 типа. С ним она наблюдается у эндокринолога и поддерживает своё состояние ещё 3 препаратами.
Ну и четыре: хроническая почечная болезнь. Как я уже ранее писал вам, мои дорогие читатели, диабет часто приводит к осложнениям на почках — у Алевтины тот самый случай.
Диабетом страдает Алевтина Игнатьевна давно и уже немало лет, как поставили ей диагноз хроническая почечная болезнь. Была она тогда у нефролога. Сходила разок, получила рецепт и так больше и не наблюдалась со своими почками. А чего ходить-то, раз эндокринолог говорит, что показатели относительно диабета без ухудшения. Словом, забыла наша пациентка, что у почек есть свой врач, свои показатели и органы эти по-своему реагируют на воздействующие на организм вещества.
Вернёмся к онкологии. Случай у Алевтины Игнатьевны, надо признать, счастливый. Она, в отличии от многих вас, мои дорогие читатели, исправно ежегодно наблюдалась у врачей.
Вот на очередной ежегодной диспансеризации и выявили у неё рак: в числе анализов был сдан кал на скрытую кровь — результат положительный; далее провели колоноскопию и поставили диагноз: рак толстого кишечника. Алевтину вовремя прооперировали и сразу после операции отправили на химиотерапию. В целом перспективы были очень и очень положительные: онкология без распространения метастазами в других органах, лечение переносится организмом на удивление хорошо.
Всё шло хорошо. Для продолжения химиотерапии довольно часто назначается контрольное КТ-исследование с контрастным усилением. Это нужно для того, чтобы онколог понимал, есть ли метастазы или не образовался ли рецидив опухоли. Вот и недавно Алевтине Игнатьевне было назначено это особое КТ, результатами которого сильно порадовали нашу героиню — бесспорная положительная динамика. Однако, новый этап химиотерапии предполагает ещё и сбор других обязательных показателей. И вот по одному из них Игнатьевна и не прошла: по результатам сданных анализов оказалось, что креатинин — показатель функции почек — в 2 раза выше нормы. Ну как же так? Положительная же динамика! А оказалось то, ни одним кишечником живёт человеческий организм.
Что же случилось?
Во-первых, наша героиня ни онкологу, ни рентгенологу так ни разу и не задумалась принести список препаратов, которые она принимает на постоянной основе. Приносила лишь записи от кардиолога и эндокринолога и говорила, что все рекомендации соблюдаю, препараты нужные в нужных дозах принимаю.
Во-вторых, напомню, Алевтина Игнатьевна годами не беспокоилась о состоянии своих почек, один раз много лет назад получив диагноз и первичный рецепт.
Пока не понятно, да?
Привнесу немного конкретики. Кардиолог ей КОГДА-ТО назначил периндоприл — препарат для снижения артериального давления, а также препарат, облаждающий нефропротективными свойствами из группы ингибиторов АПФ.
Дальше она ещё наблюдалась у терапевта, который получил тоже КОГДА-ТО её показатели ТЕХ ВРЕМЁН и в связи с недостижением целевых цифр давления перевёл её на лизиноприл — тоже ингибитор АПФ, с теме же эффектами, что и периндоприл. Почему уж тут случилась путаница сказать уверенно не смогу, но в итоге героиня наша принимала оба препарата. Употребление двух препаратов из одной фармакологической группы усиливает побочные эффекты, ну и очевидно усиливаются риски нежелательных лекарственных взаимодействий. Знаете ли, таблетки вовсе не безобидные пилюли, они состоят из сложных соединений и часто «не дружат» друг с другом.
Как думаете, я весь клубок расплёл?
Да, мои дорогие читатели, вы правы — не весь. Эндокринолог нашей пациентке назначил метформин — препарат для лечения сахарного диабета. Препарат, как и болезнь, с которой он борется, «строптивый», требующий коррекции дозировки при снижении почечной функции. А Игнатьевна была у эндокринолога год назад.
— Сахара у меня от 6 до 8. Идеальная, я считаю, ситуация для меня. Зачем значит ходить лишний раз к эндокринологу? Я, знаете ли, всё ещё занятая женщина, мне есть, чем заняться, а не с бабками в больнице в очередях сидеть, — делилась она хвастливой интонацией своей «насыщенной жизнью» с нефрологом. «Ну-ну. Вот вы и пили полную дозу метформина, когда вам давно уже нужно было принимать половинчатую», подумал врач, собирая по деталькам весь этот огромный пазл.
А помните я выше упомянул рентгенолога? Он тут тоже задействован и не только тем, что КТ проводит. Перед проведением контрастных исследований нужно обязательно проконсультироваться с рентгенологом, а в этом случае ещё и нефрологом (помните хроническую почечную болезнь из списка выше?). Проконсультироваться — это вовсе не значит ответить только на обязательные вопросы врача скупыми фразами, что ничего по вашему мнению не мешает сейчас провести процедуру. Консультация — это диалог. Вот уж где стоит хвалиться всеми своими «болячками», так это на консультации любого врача.
Так вот если бы полноценная консультация состоялась и Алевтина Игнатьевна сообщила о принимаемых ею медикаментах, то избежать негативных последствий (о которых расскажу дальше) точно получилось бы.
Нефролог настоял бы на отмене за 1-2 дня до исследования препарата из группы ингибитор АПФ (а в нашем случае их целых два, когда должен быть один) и назначил адекватную питьевую нагрузку. Вместе с рентгенологом они бы объяснили все риски проведения контрастного исследования с учётом особенностей принимаемых пациентом препаратов. А теперь о последствиях недомолвок с врачами. По итогам проведения контрастного исследования у Алевтины Игнатьевны случилось острое почечное повреждение с неполным восстановлением почечной функции. Скорость клубочковой фильтрации — 20, что является противопоказанием для большей части сахароснижающих таблетированных препаратов. Игнатьевну пришлось перевести на терапию инсулином. Химиотерапия конечно же была отложена до решения консилиума и смены препарата, а ожидаемая продолжительность жизни у нашей героини и прогнозируемый риск сердечно-сосудистых событий (инфаркт или инсульт) в пределах десяти лет сильно изменились в отрицательную сторону.
Можно ли было этого всего избежать? На 100% ответить никто не сможет. Но изменить нынешний результат в сторону улучшения вплоть до 90% от текущего состояния пациентки при правильном наблюдении можно было бы с 100% вероятностью. Вот такая простая, но нелёгкая арифметика.