Как Наталья Андреевна в Нину Александровну превратилась.
– Здравствуйте, Нина Александровна!
– Какая я вам Нина Александровна, я Наталья Андреевна!
Немая сцена. Затем поиски истины.
– Ваша фамилия Соловьёва?
– Да!
– Дата рождения 11.12.1953?
– Да!
– Вас зовут Нина Александровна?
– Нет!
Это не сцена из плохой комедии, а вполне себе реальный случай: пациентка прошла ряд обследований и медицинских вмешательств с историей болезни, оформленной на совершенно другого человека. При этом она побывала в реанимации и операционной. Трагедии не произошло по чистой случайности.
Невероятный, казалось бы, случай – полное совпадение фамилии и даты рождения. И даже инициалы те же. А вот люди разные. И явление это далеко не редкое.
Ошибки идентификации пациентов – насущная проблема в медицинских организациях.
Основная причина этой – человеческий фактор. Огромное количество пациентов, однофамильцы и близнецы, иностранные фамилии и имена, которые сложно произнести, не то что запомнить. Результат – пациенты получают не те обследования, не те манипуляции, не те лекарственные препараты и даже не те операции.
Если вы думаете, что такое возможно только в наших больницах, я вас разочарую: это общемировая проблема.
Эксперимент, проведённый в одном из медцентров Великобритании, наглядно показал, как легко совершаются подобные ошибки. Медицинским сёстрам было предложено выполнить инъекцию манекенам, снабжённым идентификационными браслетами. При этом у одного из них дата рождения и номер медицинской карты не совпадали с данными направления, выданном медсестре. Цель эксперимента участникам не раскрыли. Только 61% испытуемых обнаружили ошибку, 39% выполнили манипуляцию не тому пациенту, а 15 % вообще не поняли, что они сделали не так.
15 лет назад мне "посчастливилось" попасть с ребёнком в инфекционную больницу. В палате нас "счастливых" было двое. Фамилия у наших детей начиналась на одну и ту же букву. Только моему сыну было 2 года, а второму малышу – 2 месяца. Медсëстры путали мальчиков постоянно! Что это чревато бедой, мы с другой мамочкой поняли уже к вечеру, когда моему сыну с кишечной инфекцией чуть было не прополоскали горло. Её сына с ангиной попытались утащить на капельницу. А ведь ещё были антибиотики, таблетки, физиолечение... Короче, быть начеку нам приходилось и днём, и ночью.
Ошибается не только средний медперсонал, но и врачи, санитары, регистраторы, администраторы...
Медицинские документы пациента, который перенëс инсульт, перепутали с документами умершего пациента. В итоге родственники похоронили чужого человека, а выживший пациент долго доказывал, что он и впрямь живой.
В роддоме перепутали младенцев. Обнаружилось это спустя довольно продолжительное время. Что пережили родители и малыши, можно не рассказывать.
Ошибочно сообщили семье живого пациента, получающего стационарное лечение, о его смерти.
Перепутали двух пациентов и удалили здоровый толстый кишечник не тому пациенту.
Удалили здоровую почку вместо больной, правую ногу ампутировали вместо левой.
Выполнили кесарево сечение не той пациентке.
Взяли анализы на генетическую патологию не у того ребёнка, да ещё и результаты сообщили.
Список "перепутанных" можно продолжать до бесконечности. И пока во всех клиниках не будет введён чёткий стандарт идентификации пациентов, этот список будет пополняться всё новыми ошибками.
Расскажите, сталкивались ли вы с подобными случаями?
Если вы медработник, то введён ли в вашем учреждении протокол идентификации пациентов? Всегда ли вы его соблюдаете? Приходилось ли лично вам путать пациентов?
Пациенты, вопрос к вам – при обращении за медицинской помощью вам проводили идентификацию? Как именно? Если вы лежали в стационаре, вам надевали браслет с вашими данными? Проверяли ли, что на нём написано перед каждым вмешательством? Есть ли у вас истории, как вас с кем-то перепутали в больнице? Или провели не ту манипуляцию?
Делитесь своими историями.