Дата происшествия: 12/04/2004
Место происшествия: MFG (США, Далтон)
Коренная причина: ошибка оператора, отсутствие оценки риска
Последствия: Один из сотрудников получил химические ожоги и 15 обратились за медицинской помощью, были эвакуированы жители в радиусе 700 м от производства
Уровень TIER: TIER 1
Описание происшествия:
Примерно в 21-30 12/04/2004, химическая реакции в реакторе вышла из-под контроля с увеличением давления выше рабочего. Причиной послужило, ошибка оператора в связи с нарушением последовательности добавления и количества реагентов в реакторе синтеза.
Технологическая процедура предусматривала медленное добавление каустической соды после перемешивания других веществ в реакторе синтеза.
На пульт управления технологическим процессом оператора были выведены только показания веса реактора (для загрузки компонентов) и температуры в реакторе. Давление в реакторе контролировалось по прибору установленному непосредственно на оборудовании, без вывода на АРМ.
Система охлаждения реактора, путем подачи захолаживающей воды в рубашку реактора была запущена в работу накануне в 9 утра. Но система управления не была настроена должным образом для поддержания стабильной температуры в реакторе синтеза.
Неконтролируемый рост давления в реакторе, в результате роста температуры экзотермической реакции, привел к разрыву прокладки на подводящем фланце и выбросу компонентов, загруженных в реактор.
Первоначально операторы пытались подойти к реактору для обтяжки фланца. Из-за сильной утечки токсичного реагента и отсутствия СИЗ, выполнить данное действие не удалось. В технологической системе отсутствовала возможность аварийного охлаждения реактора или ингибирования химической реакции.
Далее последовал разрыв предохранительной мембраны реактора. Выход линии сброса находился над эвакуационными выходами из производственного здания, что привело к осложнениям в ходе эвакуации.
После прибытия пожарной службы, выяснилось, что у технологического персонала и у спасительных служб отсутствовали необходимые средства защиты для входа на технологическую установку и безопасной остановке технологического процесса.
Было установлено, что:
· не в ходе проекта, не в ходе эксплуатации не были оценены риски, связанные с оценкой безопасности химического процесса
· не были подготовлены и отработаны сценарии действия для чрезвычайных ситуации
Знали ли Вы?
Предохранительные устройства, как в технологическом процессе, так и в тепло- и энергоснабжении, должны сбрасывать давление в безопасное место. Это зависит и от свойств материала, который выходит наружу. Предохранительный клапан должен быть единственной точкой сброса избыточного давления. Безопасное место для сброса давления должно находиться в зоне, где газы смогут рассеяться в атмосферу, а жидкости удерживаться без риска протечки. Скопившиеся выбросы могут образовывать облако легко воспламеняющихся или токсичных газов, которое может воспламениться или подвергнуть опасности рабочих и окружающее население.
Если вы хотите узнать больше про расследование происшествий/отказов, про систему анализа и управления рисками и эффективностью, то переходите на обучающий курс системы INRUA.
Оставляйте свои комментарии и предложения по рассмотрению причин аварий на технологических объектах.