Дата происшествия: 02/06/2011
Место происшествия: нефтеперерабатывающий завод Великобритании (ioMosaic)
Коренная причина: Управление изменениями
Последствия: Взрыв резервуара. Гибель четверых рабочих
Уровень TIER: TIER 1
Описание происшествия: на нефтеперерабатывающем заводе взорвался резервуар, непосредственной причиной взрыва стало воспламенение паров внутри емкости. Источником возгорания было статическое электричество.
Более чем за 10 лет до инцидента на объекте была изменена установка регенерации аминов. Для извлечения и повторного использования амина, содержащегося в углеводородных отходах, поток был перенаправлен обратно в резервуар, а не в систему жидких отходов. Предприятие не задокументировало технологическое изменение, что привело к накоплению легковоспламеняющихся жидких углеводородов поверх жидкого амина. Некоторые операторы знали об этой опасности, поскольку они периодически сливали легковоспламеняющуюся жидкость из резервуара.
Во время откачки мертвого остатка из емкости вакуумной машиной, во время подготовки к остановочному ремонту, произошел взрыв. Вакуумная машина и шланг не были заземлены в результате накопления статического электричества.
Знаете ли Вы?
Управление изменениями (MOC – Management Of Change) включено в систему PSM (Process Safety Management) и систему INRUA (Intelligent Network Risk Uniform Analysis). Многие из крупнейших инцидентов в нашей отрасли произошли из-за того, что изменения оказали непреднамеренное влияние на процесс. Изменения всех типов, таких как: оборудования, химических веществ, технологии, а также процедур эксплуатации и технического обслуживания требуют рассмотрения и утверждения.
Что вы можете сделать?
Регистрируйте изменения если поменялись условия для технологического потока (давление, температура, состав и т. д.). Будьте внимательны к изменениям, проявляющимся постепенно. Последствия неуправляемых изменений могут оставаться незамеченными в течение длительного времени, даже лет. Следуйте процедурам внесения изменений. Например, Вы можете воспользоваться документом МУ.RUA.015.01. Управление изменениями.
Если вы хотите узнать больше про расследование происшествий/отказов, про систему анализа и управления рисками и эффективностью, то переходите на обучающий курс системы INRUA.
Оставляйте свои комментарии и предложения по рассмотрению причин аварий на технологических объектах.