В прошлой статье я описывала преимущества психотерапевтического подхода Хайнца Кохута в лечении околопограничных клиентов, психопатология которых находится между неврозами и легкими расстройствами характера.
Подход Отто Кернберга лучше подходит для терапии более нарушенных людей.
Смысл подхода Кохута, если коротко, заключается в том, чтобы, поддерживая идеализирующий и зеркальный переносы, помочь клиенту благополучно пройти стадию симбиоза и идеализации, которая не была нормально пройдена в отношениях с матерью в раннем возрасте, и достичь здоровой автономии - стать самодостаточным, не искать идеализации, одобрения в отношениях.
Кернберг же считает, что развитие и поддержание идеализации в переносе поддерживает патологию клиентов и помогает рационализировать агрессивные реакции как естественное следствие недостатков других людей. Он предлагает конфронтировать с грандиозным Я клиентов с нарциссической патологией, подвергать анализу и интерпретировать их позитивный и негативный переносы как функции защиты Эго, выводить "из тени" "плохие" внутренние объекты (негативные представления о себе, других, которые диссоциированы, отщеплены или спроецированы) и прорабатывать, таким образом способствуя достижению ими целостности личности и давая возможности строить удовлетворяющие стабильные отношения.
Прежде чем выбрать какой-то из этих подходов или интегрировать их в своей практике, психотерапевту нужно понять, с каким человеком он имеет дело.
Есть категории нарциссических клиентов, у которых присутствует способность к самонаблюдению и эмпатии, они не стремятся самоутвердиться за счёт психотерапевта и других, не нарушают критично границ, никому не причиняют зла. Их проблема - в дефицитарном нарциссизме (страхе проявляться, обозначать границы, в преобладающем чувстве стыда, в непринятии себя, в повышенной ранимости, зависимости от одобрения).
Агрессия у этих людей возникает лишь в тот момент, когда им кажется, что другой пытается их обмануть, обесценить, игнорировать, как когда-то это делал или делает родитель или кто-то ещё.
С другими они держатся или настороженно, отстранённо, или ныряют в омут идеализирующего слияния, а потом, конечно, ранятся. И таких клиентов, как раз-таки, нужно напитать ресурсами, помогающими им чувствовать, что они хороши сами по себе, способны, с ними всё в порядке. Их дефицитарность исходит, как писал Кохут, от недостатка эмпатии, любви, поддержки в детстве. Таким клиентам подойдёт подход Кохута.
Неверная интерпретация психотерапевта может только навредить. Например, клиент озвучил психотерапевту свою проблему как психологический барьер, мешаюший ему навестить в больнице тяжело больного отца. Необходимость идти в больницу активировала его травму, полученную в период, когда мать оставляла клиента в больнице одного в возрасте 5 лет. Когда он собирался в больницу, то впадал в ступор или рыдания начинали душить его, потому что он видел в отце себя. Психотерапевт же высказал гипотезу, что клиент на самом деле отыгрывает какую-то обиду и гнев на отца, поэтому не хочет навещать его в больнице, чем негативно повлиял на, и без того хрупкое, Эго.
А есть категория нарциссических клиентов, которые, как пишет Кернберг, инвестируют свою энергию либидо в патологическое грандиозное Я - они не стремятся встать на одну сторону с психотерапевтом против своего расстройства, а встают на одну сторону с расстройством против психотерапевта, создавая сопротивление лечению, и в основе этого сопротивления, саботажа - зависть и нежелание чувствовать себя зависимым от другого, принимая от него помощь. Помощь от других людей такими клиентами расценивается как превосходство.
Они не чувствуют эмпатии к психотерапевту и другим, не пытаются критически оценить своё поведение, постоянно предъявляют жалобы на то, что психотерапевт не оправдывает их ожиданий, оторванных от реальности (например, не бросает все свои дела, чтобы по первому требованию консультировать их, не выражает постоянное восхищение ими, требует оплату за сессию, на которую они не пришли, указывает на опоздания и т.д.).
Такое их поведение связано с идентификацией с ролью садистичного родителя.
Да, в детстве они тоже испытали дефицит любви и принятия, но также научились получать удовольствие от садистичных действий по отношению к другим, по принципу идентификации с агрессором. Эти модели взаимодействия, безусловно, приводят их к дезадаптации и невозможности построить удовлетворяющие стабильные отношения.
Помощь данной категории клиентов Кернберг видит в том, чтобы анализировать происходящее в переносе и терпеливо, в этичной форме говорить им правду о них, объяснять причины патологических реакций. С одной стороны, это может усилить сопротивление и привести к уходу из терапии, а с другой, смягчить грандиозное Я и дать доступ к их истинной боли, перекрытой гиперкомпенсацией в виде отрицания, высокомерия, агрессии, грандиозности. Фасад грандиозности, по мнению Кернберга, делает таких клиентов эмоционально недоступными.
Конечная цель терапии - достичь интеграции личности нарциссического клиента подобно тому, как интеграция идеализации и ненависти создаёт предпосылки для формирования здоровой формы любви.
По мнению психоаналитика, поддержка грандиозного Я клиентов с нарциссическим расстройством личности, а может ещё и с примесью антисоциальной, садистической патологии, способна усилить их дезадаптацию и агрессию по отношению к другим людям.
Книга Отто Кернберга "Тяжёлые личностные расстройства. Стратегии психотерапии" - прекрасное подробное руководство, практически на все случаи жизни, для клинических психологов и психотерапевтов по работе с непростыми клиническими кейсами.