Врачи, часто ли у вас случается такое, что вы не можете сразу найти причину анемии у пациента? Здорово, конечно, когда все, как в студенческих задачах и пациент приходит и сразу говорит о своей особой диете или обильных менструациях. Но, в жизни все не всегда так.
Давайте представим, что анемию вы уже выявили. Даже определились с тем, что она железодефицитная. Теперь вам обязательно нужно понять, почему пациент теряет железо. Без этого никакая терапия даже самыми современными препаратами не станет успешной, ведь потери продолжатся.
Поэтому сегодня мы поговорим о том, почему взрослые пациенты могут терять железо.
Основными причинами являются сниженное потребление с пищей, нарушение всасывания и потеря крови. Их и обсудим.
Кровопотеря и повышенная потребность в железе.
Это основная причина ЖДА в развитых странах. Есть кровотечения, которые легко выявить еще в процессе сбора анамнеза:
- травматическое кровотечение,
- кровавая рвота, мелена,
- носовые кровотечения,
- обильные менструации,
- беременность, роды,
- гематурия.
Но есть и причины, которые легко упустить из виду:
- частое донорство крови,
- скрытые кровотечения, обычно желудочно-кишечные,
- паразитозы (анкилостомы, власоглавы).
Не забывайте во время беседы с пациентом уточнить эти моменты, человек может забыть про них сказать! (оформлю как цитату).
Интересные цифры:
Обычно женщина теряет примерно 1000 мг железа за время беременности, родов и кормления. Во время менструации теряется около 1 мг железа в сутки. Также потери происходят во время гемодиализа (примерно 2 г в год).
Сниженное поступление железа.
Максимальное всасывание железа происходит в двенадцатиперстной кишке.
1. Диета.
Гемовое железо усваивается лучше, чем негемовое. Поэтому у вегетарианцев риск развития ЖДА намного выше. Тем не менее, есть возможность сбалансировать питание таким образом, чтобы получать железо в нормальных количествах.
Некоторые продукты могут снижать усвоение железа, например, танин, который содержится в чае, или продукты с высоким содержанием кальция. Но заподозрить это можно скорее методом исключения.
2. Заболевания ЖКТ.
- Целиакия. Это заболевание может приводить к анемии по нескольким механизмам. На фоне патологии ворсинок ЖКТ нарушается всасывание железа, а также хроническое воспаление в кишечнике приводит к развитию анемии хронического заболевания.
- Аутоиммунный гастрит и Н.pylori. Нужно обязательно исключать эти заболевания у пациентов с ЖДА, особенно если терапия железом неэффективна.
3. Бариатрические операции.
Для нормального усвоения железа требуется витамин С, аминокислоты. Иначе железо в проксимальном отделе тощей кишки превращается в гидроксид железа. Процедуры, создающие обход двенадцатиперстной кишки создают наиболее высокий риск развития дефицита железа. Поэтому после многих подобных операций пациентам требуется профилактическая терапия железом.
4. Лекарственные препараты.
Желудочный сок также влияет на нормальное усвоение железа. Однако снижение его кислотности само по себе почти не способно вызывать клинически значимый железодефицит. Поэтому UpToDate не рекомендует связывать анемию пациента с приемом ИПП или антацидов, не проведя обследование пациента на предмет других причин ЖДА. Также обратите внимание на препараты, которые могут спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение - НПВС, аспирин, антикоагулянты).
5. Почечный/ легочный гемосидероз
Хронический внутрисосудистый гемолиз может привести к накоплению гемосидерина в почечном эпителии и потере железа из-за выделения этих клеток с мочой. Такое бывает у людей с интенсивными спортивными тренировками, гемолизом, протезированием сердечного клапана, пароксизмальной ночной гемоглобинурией.
Легочный гемосидероз также может приводить к функциональному железодефициту.
6. Наследственные заболевания.
IRIDA (Iron refractory iron deficiency anemia) - железорефрактерная железодефицитная анемия. Это редкое наследственное заболевание, при котором всасывание железа при пероральном приеме резко снижается. Оно связано с мутацией в гене TMPRSS6, который кодирует сериновую протеазу. Эта протеаза расщепляет гемоювелин, который способствует синтезу гепсидина и ухудшает всасывание железа в кишечнике. Получается, что когда мембраносвязанный гемоювелин расщепляется, то синтез гепсидина уменьшается, а всасывание железа увеличивается. А при данном заболевании уровень гепсидина слишком высок, что приводит к снижению всасывания железа.
Не забывайте про все эти причины, когда обследуете своего пациента с анемией. Клинические рекомендации РФ рекомендуют всем пациентам с впервые установленной ЖДА выполнять рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, УЗИ щитовидной железы и ЭКГ. Также некоторым группам пациентам показана ЭГДС, колоноскопия.
Для сравнения, UpToDate предлагает строить план обследования, в зависимости от данных анамнеза и ОАК. Пишите слово «анемия» в комментариях, если хотите обсудить это в следующих статьях!
Теперь вы точно знаете, на что обратить внимание при обследовании пациента с ЖДА!
А для тех, кто хочет разобраться с анемиями раз и навсегда у нас доступен к покупке целый пакет уроков, где вы найдете всю необходимую информацию!
Также у нас открыта запись в лист ожидания следующего потока Курса молодого терапевта, где мы очень подробно обсудим не только анемии в практике врача-терапевта, но и огромное количество других тем, которые встречаются на приеме ежедневно!
После курса ты наконец-то начнешь работать уверенно и спокойно, а также получишь бессрочный доступ к огромному сообществу единомышленников. Чат останется с тобой навсегда! А еще тебя ждут интересные домашние задания, которые помогут закрепить материал и развить клиническое мышление. Так ты точно не растеряешься, когда впервые встретишь пациентов с такими диагнозами:
Записывайся в лист ожидания, чтобы не пропустить начало курса и получить возможность получить его по самой низкой цене: https://clck.ru/37EiVH
*запись в лист ожидания ни к чему не обязывает
Коллеги, расскажите в комментариях, часто ли встречается такая ситуация, что от железа нет эффекта? Что делаете в таких случаях?