«А не проще ли сделать эмболизацию маточных артерий, тем более, что миомэктомия, как и аппарат УЗИ, не показывает, не удаляет абсолютно все узлы, и те, которые на данный момент менее 5 мм, потом пойдут в рост, и это будет бесконечная борьба с ветряными мельницами», - комментирует читательница, возможно, коллега-врач, статью в моем блоге о миоме матке здесь.
По поводу миомы матки выполняется до 50-70% хирургических вмешательств в гинекологических стационарах, из которых 60,9-95% приходится на радикальные операции - ампутацию и экстирпацию матки, приводящим к потере репродуктивной и менструальной функции женщины, выраженным нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и значительным вегетососудистым и психоэмоциональным сдвигам. Среди оперируемых 24-26,8% составляют женщины репродуктивного возраста.
До недавнего времени методом выбора органосохраняющего хирургического лечения женщин с миомой матки, особенно репродуктивного возраста, являлась консервативная миомэктомия и гистерорезектоскопия.
В конце прошлого столетия появился новый органосохраняющий метод лечения - эмболизация маточных артерий, основанный на достижениях и технологиях эндоваскулярной хирургии.
Что такое ЭМА?
- Суть метода заключается в перекрытии маточных артерий, что ведет к остановке питания миоматозных узлов и их отмиранию.
Маточные артерии - основной источник кровоснабжения матки. По ним поступает наибольший объем крови, который дополняют второстепенные артерии. Так происходит в здоровом миометрии. Для миоматозных узлов маточные артерии являются единственным источником питания.
При лечении миомы путем ЭМА в артерии вводят специальные «шарики» определенного размера - эмболы. Они закрывают просветы в сосудах, перекрывая поток крови к опухоли. При этом хирургу не приходится «подходить» отдельно к каждому узлу. Особенности кровотока таковы, что при введении взвеси с эмболами последние из дистальной части ствола маточной артерии избирательно попадают именно в целевые артерии, ведущие к миоме.
Эмболы закрываются волокнами фибрина и тромботическими массами так, что они не могут сдвинуться с места. Артерия оказывается закупоренной. Отсутствие кровоснабжения порождает процесс замещения узла соединительной тканью - фиброз. По сути, остается соединительная ткань. Узлы, растущие в полость матки, постепенно теряют с ней связь, выталкиваются в ее полость и выходят наружу.
ЭМА проводит эндоваскулярный хирург. Операция эмболизации не требует общего наркоза, поскольку сосуды не имеют нервных окончаний. Безболезненно и само введение эмболов, поэтому достаточно местной анестезии в месте прокола. Общая продолжительность процедуры зависит от опыта врача - обычно это 10–30 минут.
Несмотря на кажущуюся простоту, эмболизация артерий - технически сложная процедура, которая требует от хирурга высокой квалификации и узких профессиональных знаний, в том числе, в области рентгеноанатомии матки и органов малого таза, внимательности и высокой точности. Это во многом определяет успех ЭМА.
Показания к ЭМА при миоме матки
Есть случаи, когда ЭМА является единственным методом эффективного лечения миомы матки. Например, при рецидивах после миомэктомии - удаления миоматозных узлов.
Эмболизация показана и в ситуации, когда узлов много и они расположены в труднодоступных для хирургического вмешательства участках. К процедуре также допускаются пациентки с заболеваниями сердца и дыхательной недостаточностью, которым противопоказаны полостные операции.
Эмболизация маточных артерий как метод в алгоритме терапии миом матки весьма не однозначен.
Ну, во - первых, ЭМА может быть применен, когда пациентка не планирует беременность! После ЭМА запрещена беременность из-за выраженного нарушения кровоснабжения миометрия.
И что особенно важно в данном случае, быстрее начинается угасание функции яичников.
Поздний репродуктивный возраст, когда каждая яйцеклетка на счету, или планируется ЭКО, невынашивание беременности в анамнезе – в этих случаях метод ЭМА также крайне не желателен.
Противопоказания к ЭМА - аллергия на йодистые препараты, беременность, онкология и острые воспалительные процессы в матке и прилежащих органах.
На сегодняшний день научной литературы по сопоставлению клинической эффективности этих двух методов достаточно много.
- Вот, например, исследование Karlsen K., Hrobjartsson A., Korsholm M. et al. Fertility after uterine artery embolization of fibroids: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2018;297(1):13-25 с выводами, что частота наступления беременности после ЭМА ниже, а частота выкидышей выше по сравнению с женщинами после консервативной миомэктомии.
- В 2021 г. в American Journal of Obstetrics and Gynecology вышла работа, в которой были получены следующие данные: в исследовании приняли участие 363 пациентки, 158 из которых имели репродуктивные планы. После выполнения ЭМА у 102 пациенток из 158 (65 %) наступила хотя бы одна беременность. Показатель самопроизвольного прерывания беременности составил 17,57 % . Частота КС ( кесарево сечение) после ЭМА была высокой – 46,8 %, в то время как частота встречаемости КС в популяции составляет 21,0 % . Рекомендуемым сроком между выполнением ЭМА и наступлением беременности является 6 мес.
- Другое ретроспективное исследование, сравнивающее 53 беременности после ЭМА с 139 беременностями после миомэктомии, выявило более высокую частоту преждевременных родов и неправильного предлежания в когорте ЭМА: отношение шансов (ОШ) = 6,2; 95 % доверительный интервал (ДИ) = 1,4–27,7 и ОШ = 4,3; 95 % ДИ = 1,0–20,5 соответственно.
- Гормональный профиль также претерпевает изменения после выполнения ЭМА. М.М. Высоцкий с соавт. провели исследование, включавшее 23 пациентки, у которых в течение первого месяца после выполнения ЭМА наблюдалось значительное снижение содержания стероидных гормонов: синтез Е2 снизился на 60,5 %, антимюллерова гормона – на 65,8 %. При этом синтез гонадотропных гормонов увеличился: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) – на 58,4 %, лютеинизирующего гормона (ЛГ) – на 55,5 %, показатель соотношения ЛГ/ФСГ оставался прежним. Восстановление показателей до дооперационных значений происходит только через 10 мес после оперативного лечения.
Основными опасениями со стороны клиницистов являются риск развития локальной ишемии эндометрия, что может приводить к привычному невынашиванию, преждевременным родам и патологической плацентации, снижению овариального резерва в результате нарушения адекватного кровоснабжения яичников.
Целесообразность использования ЭМА у пациенток, имеющих репродуктивные планы, до сих пор остается спорной. Это моя профессиональная позиция как гинеколога, которая, кстати, никак не противоречит клиническим рекомендациям Минздрава РФ по применению ЭМА.
Возможно, у эндоваскулярных хирургов свой взгляд на ситуацию, я не буду его оспаривать. Случай из личной практики: после ЭМА – «реанимационный» ребёнок с внутриутробной пневмонией.
Критериями прогноза эффективности ЭМА могут быть особенности кровоснабжения опухоли по данным допплерометрии и ангиографии.
Эмболизация маточных артерий и миомэктомия - не конкурирующие методы лечения женщин с миомой матки, для каждого из них существуют свои показания. В некоторых случаях эти методы лечения могут сочетаться (к примеру, удаление оставшихся крупных узлов через год после ЭМА).
Читайте мои публикации о миоме здесь и здесь.
Ваша Антонина Балаева
Подпишитесь на канал – благодаря подписке эту публикацию увидит еще больше женщин.
Телеграм канал https://t.me/doctip
Чтобы записаться через портал «Продокторов», нажмите здесь
Инстаграм @BALAEVA_DOC
Телефон для записи: +7 991 642 59 69