Мои комментарии к новым гайдам по витамину Д от Американского Эндокринологического Сообщества (Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline)
Ссылка на источник: https://doi.org/10.1210/clinem/dgae290
На небе только и разговоров, что о море, а на земле - о витамине Д.
Как показала практика, часто люди не читают источник, а просто делают перепосты других интерпретаций (не факт, что сделанных не ИИ). Вы знаете, стоит попробовать внимательно прочитать хоть один гайдлайн, и сразу понимаешь, сколько на это уходит времени и внимания. Это же как матрёшка, за каждой фразой - несколько ссылок, в них – мета-анализы, в каждом из них – много исследований. И на каждом шагу задаешь себе вопросы, ищешь ответы. Поэтому если я вижу молниеносный комментарий на вышедший гайдлайн, я не склонна думать, что человек действительно все прочитал. Исключение – только если он был в группе создателей или настолько погружен в тему, что все эти исследования уже давно знает наизусть.
Основная мысль - нельзя просто отмахиваться от проблемы, если мы о ней мало знаем, потому что решения принимать все равно будет нужно.
По плану: небольшое введение, коротко коснемся старых рекомендаций, обсудим тезисы новых рекомендаций, и в конце напишу свои комментарии к этому гайду.
Давайте сначала разберемся, почему столько внимания уделяется витамину Д уже не первый год?
Дело в том, что рецепторы к витамину Д обнаружены практически во всех тканях. Более того, в немалом числе тканей есть гидроксилаза, которая умеет осуществлять кальций–независимую конверсию в активные формы витамина Д. Поэтому у исследователей возникает резонный вопрос, зачем нужна активация витамина Д тканям, какой каскад реакций при этом запускается, и на что это влияет. Это все вполне понятные поводы для активного изучения витамина Д.
Много работ посвящено внекостным эффектам витамина Д, но большинство из них – ретроспективные или по типу ¨случай-контроль¨, что не позволяет установить причинно-следственные связи. Нужны проспективные исследования.
Что нам было уже известно, еще со времен рекомендаций 2011 года?
Еще с 2011 года мы знали, что:
· Нет большого смысла в рутинном контроле уровня витамина Д среди здоровой популяции. Без лабораторного наблюдения мы можем назначать то, что называлось поддерживающими дозами витамина Д, это те самые 600-800 МЕ в сутки. Коллеги, это совершенно не новость. Мы понимаем, что если у пациента изначально низкий уровень витамина Д, то медленнее, но накопится нужный уровень;
· У условно здоровых для достижения каких-то профилактических внекостных эффектов (сердечно-сосудистых и т.п.) назначение тоже не рекомендовалось еще с 2011г.;
· Для групп риска с определенными сопутствующими заболеваниями устанавливалась отдельная тактика;
Теперь приблизимся к новым рекомендациям от Американского Эндокринологического Сообщества.
В них проанализировано то, что мы уже знаем, и еще несколько недавних проспективных исследований, которые не показали ничего особенно революционного.
Т.о., данные гайды обобщили то, что есть по данным исследований у нас сейчас, а поскольку у нас особо ничего и нет, то и четких рекомендаций в большинстве случаев авторы давать не стали. Что достаточно грустно, потому что в очевидных ситуациях и так было ясно, что делать. Я бы эти гайды, скорее, окрестила неким резюме данных, которые мы имеем сейчас.
Итак, перейдем ближе к тексту.
Цель работы: ¨разработать клинические рекомендации по применению витамина D или витамина D2 для снижения риска заболеваний у лиц без установленных показаний к лечению или определению уровня 25(OH)D.¨ То есть, рекомендации направлены на профилактику, а не лечение существующих заболеваний.
Популяция: рекомендации для условно здоровых людей без показаний к лечению или определению уровня в крови витамина D, т.е. рекомендации помогают определить, кому нужны скрининг или профилактика и какого рода.
Поэтому сразу отбрасываем вопросы а-ля ¨что делать, если гиперпаратиреоз¨ и т.п. Такие пациенты - из другой популяции. Также, большинство исследований проводилось в популяции европеоидной расы. Можем ли мы без поправок экстраполировать данные на другие расы? Нет.
Методы: Исследователи выделили ряд клинических вопросов для изучения (не все на свете, конечно). Для разных возрастных групп определили разные исходы, влияние на которые будут изучаться, т.к. справедливо решили, что то, что важно в возрасте до 18 лет, не так важно в возрасте старше 70 лет.
Ограничения. Ограничений было множество, все описывать не буду. Несколько из них:
- В большинстве исследований исходный уровень витамина D был близок к среднему, что ограничивает возможность выводов в отношении тактики при низких его уровнях.
- Не ограничивались воздействие солнца и диетические привычки, что могло повлиять на результаты.
- Некоторые патологии имеют длительный латентный период (например, диабет), и исследования длились недостаточно долго, чтобы корректно оценить наступление исхода.
Это говорит о том, что текущие данные и анализ неидеальны, и тема будет еще изучаться.
Перед тем, как читать рекомендации подробно, мы посмотрим на обозначения силы рекомендаций. Большинство рекомендаций, которые мы прочитаем, будут уровня доказательности ¨Низкий¨(“Наша уверенность в оценке эффекта ограничена; истинный эффект может существенно отличаться от оценки эффекта”) и ¨Очень низкий¨(“У нас очень мало уверенности в оценке эффекта; истинный эффект, вероятно, будет существенно отличаться от предполагаемого эффекта”). Это значит, что особенно важно читать обоснования и мотивы рекомендаций. Они не всегда статистические и клинические, иногда могут быть связаны с орг. здравом в конкретной стране и проч.
Также, рядом с рекомендациями мы будем видеть число:
Чаще всего мы увидим ¨2¨ (“Желаемый эффект вероятно перевешивает нежелательные последствия в большинстве ситуаций”). И здесь рядом есть подпись про то, что клиницисты должны понимать, что решения могут быть индивидуальными, и помогать пациентам эти решения принять в зависимости от их ситуаций. Почему так? Как мы увидим в тексте, большинство рекомендаций основано на том, что не найдено подтверждений пользы от действия, а не на том, что доказана его бесполезность.
Теперь мы готовы начать читать сами рекомендации.
Выводы и рекомендации
Все выводы описаны в таблице. Далее прокомментирую.
Как всегда, внимательно смотрим на звездочки.
Под звездочкой указано, что эмпирический прием витамина D подразумевает под собой прием витамина D в дополнение к ежедневной норме, получаемой из пищи, без необходимости проведения лабораторного замера уровня витамина в крови. Также, сказано, что в клинических исследованиях сильно различались дозы витамина Д, что отражено в технических замечаниях, поэтому оптимальные дозы остаются неясными. И дальше мы увидим, что дозы часто будут описываться информацией о том, какие дозы были в исследованиях (разброс иногда очень большой), вошедших в мета-анализ, и какое вышло средневзвешенное значение. Средневзвешенное и будет фигурировать как рекомендация. Дайте знать, если тут нужны пояснения.
Под другой звездочкой снова прописано, что данные гайдлайны не относятся к людям из групп риска по переломам и с состояниями, которые могут влиять на обмен витамина Д.
По всем группам авторы пишут, что не оправдан лабораторный скрининг. Давайте разберемся, почему так.
Ранее контроль так же не был необходим, если не было клинических показаний. Даже если уровень витамина D низкий, прием 600-800 МЕ в сутки постепенно восполнит “дефицит”. Авторы не рекомендуют скрининг из-за отсутствия убедительных данных о том, что считать нормой, но это не значит, что её не существует, исследования продолжаются, и данные будут обновляться.
Нет убедительных данных о том, какой должен быть уровень для того, чтобы достигались клинические эффекты.
При этом все-таки в тексте фигурирует понятие ¨низкий уровень¨ (в некоторых исследованиях определялся как менее 20 нг/мл, в некоторых –иначе).
Давайте посмотрим пример. Как объясняют рекомендацию для условно здоровых взрослых до 50 лет.
Мы вспоминаем, что в большинстве исследований исходный уровень был средним, поэтому нет возможности оценить, ниже какого уровня оправдан прием и какие эффекты будут от приема при низких изначальных значениях. Т.е. у нас нет данных о том, как менять тактику в случае, если значение ниже или выше, поэтому и нет смысла в скрининге у здоровых. Более того, авторы отмечают, что учитывали финансовые затраты на лаб. исследования и походы к врачу, необходимость венепункции и т.д. И при отсутствии явной пользы от скрининга склонились в сторону рекомендации его не делать.
Чуть ниже авторы дополняют, что если человек из группы риска, то определение уровня витамина Д может быть оправдано.
И пишут, что нужны дальнейшие исследования с подходящим дизайном, чтобы понять, какая тактика лучше при изначально низких уровнях витамина Д.
В обсуждении подобной рекомендации для людей от 50 до 74 лет, пишут, что, по большому счету, мы и так можем, с помощью анамнеза, выявить тех, у кого, скорее всего, уровень витамина Д низкий. Поэтому авторы заключают, что большого преимущества в скрининге нет.
В обосновании рекомендации для людей старше 75 лет(включительно) фигурирует аргумент, что у нас нет убедительных данных о том, ниже какого уровня дополнительный прием витамина Д становится эффективен, а анализ может создавать барьер у пожилых людей для инициации терапии.
Значит ли все это, что неважно, какой уровень витамина Д у человека или что понятий “низкого” или “оптимального” значения не существует? Нет, это значит, что у нас сейчас мало данных, чтобы корректно определить это оптимальное значение и разработать тактику, если значение изначально низкое. А раз тактика пока что не отличается, то делать исследования нет смысла. И тут мы вспоминаем еще про число ¨2¨ рядом с рекомендациями и ее силу, и вспоминаем, что важно разговаривать с пациентом.
Что делать, если пациент все-таки сдал анализ, и значение оказалось низким? На этот вопрос прямого ответа в новых гайдах нет. Т.к. написано, что они не пытаются разработать тактику при изначально низких значениях витамина Д (нет исследований). Но какой вывод делаю я: если нет других клинических показаний к насыщению витамином Д, рекомендовать дозу 600 – 800 IU из пищи или препаратов мы можем.
Пройдемся по основным рекомендациям.
1. Для здоровых (в т.ч. не из группы риска) небеременных взрослых до 74 лет (включительно) в случае, если человек получает и так необходимую ежедневную дозу витамина Д из пищи и солнца (600IU для тех, кто младше 70, 800IU - старше 70), не рекомендуются скрининг на уровень витамина Д, динамическая оценка его уровня и дополнительный прием витамина Д.
Это не новость, все это было известно еще в 2011 году. Важно выяснить у пациента, достаточно ли витамина D в его питании. Если нет, можно рекомендовать дозу 600-800 МЕ в сутки. Продукты с витамином D специфичны и не всегда доступны (дикий лосось, сардины, говяжья печень и т.п.).
2. Для групп риска (кроме беременных, людей старше 75 лет и людей с предиабетом) рекомендаций не написано. Это оставляет пространство для клинического мышления. Это у меня еще и вызывает грусть, так как от гайдов ожидаешь опоры в непонятных ситуациях, хотя бы на уровне доказательности "мнения экспертов". Можно обращаться к рекомендациям по соответствующим заболеваниям, связанным с риском дефицита витамина D.
3. Для здоровых небеременных людей не из группы риска в возрасте от 1 до 18 лет есть основания рекомендовать дополнительный прием в 1200 IU в сутки для снижения риска респираторных инфекций. Средневзвешенное значение вышло 1200 IU.
4. Для здоровых людей не из отдельных групп риска от 75 лет рекомендуют суточный прием в 900IU (в т.ч. из пищи), т.к. есть основания полагать, что это может снизить риск смертности. 900 - это средневзвешенное значение.
5. Для здоровых беременных не из отдельных групп риска рекомендуется прием 2500 IU в сутки (средневзвешенное по исследованиям), т.к. есть основания полагать, что это может снижать риск преэклампсии, внутриутробной смертности, преждевременных родов, рождения детей с малым весом для гестационного возраста (SGA) и неонатальной смертности.
6. Для людей с предиабетом рекомендуют прием 3500 IU (средневзвешенное значение) в сутки для снижения риска прогрессирования нарушений углеводного обмена до уровня диабета.
7. Пишут, что для людей старше 50 ежедневный прием лучше приема раз в неделю в дозах в 7 раз больше.
И тут мы вспоминаем, что точность важна. Чем именно лучше и насколько? Смотрим данные исследований, на основе которых сделан вывод. А там, коллеги, нет особо никакой разницы между приемом в интермиттирующем режиме и ежедневным. В качестве исходов смотрели переломы, респираторные заболевания, риск падений и нефролитиаз. Например, по переломам интермиттирующий высокодозный прием витамина D может будто бы иметь больший риск переломов и падений, однако данные не являются действительно статистически и клинически значимыми (RR 1.08, 95% CI 0.98-1.19). Обратите внимание на RR, не сильно отличный от 1 и Cl, который включает единицу. По остальным исследованиям - примерно то же самое.
Авторы гайдов честно про это и пишут, что особой разницы клинической, по тем данным, что имеются, нет. Тогда почему же они рекомендуют ежедневный прием?
¨Более высокие дозировки могут требовать рецептов, что увеличивает стоимость и нагрузку [на здравоохранение]...¨
Итак, давайте думать. Раз в неделю принимать дозу побольше кому-то может быть удобнее, чем - по капельке раз в день. Если вдруг пациенту неудобно принимать ежедневно и он забросит из-за этого прием вообще, то будет хуже. Поэтому важно общаться с пациентами о том, что комфортно им.
Итого, как удобно конкретному пациенту, так и можно, получается, принимать. В России и много где еще, думаю, ситуация с рецептами неактуальна. Такая рекомендация, прежде всего, основана на причинах, связанных с Американским орг. Здравом.
Вопросы и комментарии, которые возникли у меня.
- · Принципиально изменилось мало, поэтому не понимаю, откуда столько шума. Пришел пациент на прием не из группы риска - уточняем про питание, рассказываем, что можно поработать над питанием, можно принимать добавку, анализ на уровень витамина Д в крови не смотрим.
Если есть какие-то клинические показания ( в т.ч. гиперпаратиреоз, выявленные нарушения уровня кальция крови и т.д.) или пациент из группы риска, то действуем по протоколам соответствующим клинической ситуации.
Если пациент сам сдал, а он не в группе риска и поводов смотреть анализ не было, то лично я планирую рассказать пациенту, что на данный момент не до конца понятно, что считать нормальным значением, например, раньше мы отталкивались от значения в 30 нг/мл, опираясь на костные эффекты. Но мы не знаем, начиная с насколько более низкого уровня и как менять дозу. Есть опция принимать витамин Д или восполнять его в пище. Принимать ежедневно или в интермиттирующем режиме – это уже вопрос удобства для пациента. А дальше пациент сам принимает решение; - Раз авторы пишут, что гайд замещает предыдущий, то хотелось бы и обобщений по тактике для групп риска, и рекомендаций по неоднозначным ситуациям;
- Авторы отмечают, что нет убедительных данных для определения нормы уровня витамина D в крови. Тогда возникает другой вопрос, а почему мы знаем, что 600-800 IU в день — это норма потребления? Норма потребления в 600-800 IU в день установлена IOM (ныне Национальная академия медицины США) и основана на исследованиях, где выявлялось, что для поддержания уровня витамина D в крови не менее 30 нг/мл требовалась такая доза. Важно отметить, что, также, были и исследования, в которых оценивали другие исходы, такие как переломы и различные события в здоровье. Однако, если нормы уровня витамина D в крови не подтверждены, то полагаю, что необходимо пересчитать рекомендации, исключив исследования, где исходом был уровень витамина D в крови, а не клинические события. Планирую позже изучить вопрос подробнее.
- Большой разброс по дозам, которые были в разных исследованиях, что заставляет внимательно смотреть на предмет гетерогенности исходов соответсвующие мета-анализы, чтобы понять, насколько важно, на самом деле, приближаться к средневзвешенным значениям по дозам.
Надеюсь, что мой разбор вам помог. Буду рада обсуждениям, вопросам, комментариям. И ждем обновления Российских рекомендаций. Читайте источники.
Не является индивидуальной рекомендацией. Инофрмация предназначена для профессионалов здравоохранения.