Автор статьи: Екатерина Владимировна Тарасова психолог; Городская клиническая больница №39 Канавинского района г. Нижнего Новгорода
Аннотация
В статье рассматривается роль когнитивно-поведенческой терапии в лечении пациентов хирургического профиля. Отмечена роль mindfulness в восстановительном процессе. Проведено описание психологического состояния больных хирургического стационара. В статье приведены техники КПТ при работе с пациентами в хирургическом отделении больницы.
Ключевые слова: хирургия, пациенты, помощь, когнитивно-поведенческая терапия, осознанность.
За последние несколько лет в клинической медицине значимо возрос интерес к психологическим методам лечения в терапевтической, неврологической и хирургической практике. Так, с 1983 по 2000 г. было опубликовано 7 контролируемых исследований эффективности психологических методов при боли в спине, с 2001 по 2010 г. — 11, а уже с 2011 по 2018 г. — 24 (2).
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) считается наиболее изученным направлением психотерапии. К 2019 г. опубликованы результаты свыше 350 контролируемых исследований, доказавших эффективность КПТ при распространенных психических и неврологических расстройствах (4).
Пионером разработки и использования КПТ для лечения психических расстройств является Аарон Бек. В дальнейшем направлением получило развитие благодаря большому количеству ученых и практиков. КПТ развивалось рука об руку с современными достижениями науки. В целом, КПТ — систематизированный метод, в котором применяются когнитивные (когнитивная перестройка) и поведенческие (поведенческий эксперимент) техники, нацеленные на решение проблемы (Beck, 2002). Стоит отметить, что КПТ — один из самых экономически выгодных методов лечения (1). Метод относительно краткосрочен: в сравнении с классическим психоанализом, который длится годами, сессии КПТ проводятся на протяжении нескольких недель или месяцев (Beck, 2002).
Можно выделить одни из наиболее часто используемых техник КПТ: выявление автоматических мыслей, ведение дневников записи дисфункциональных мыслей, метод когнитивного реструктурирования и другие.
Использование КПТ оказывает благоприятное воздействие на эмоциональное состояние пациента не только в терапии, неврологии — также позитивные изменения проявляются и у больных хирургического профиля.
Ежегодно в мире проводится более 300 млн хирургических операций. Их объем варьирует от небольших амбулаторных вмешательств до многочасовых полостных операций, затрагивающих жизненно важные органы, в том числе у пациентов с различными факторами, отягощающими общее состояние . Прежде послеоперационную боль рассматривали как неизбежный факт в раннем послеоперационном периоде. Нынешнее поколение врачей застало кардинальную смену парадигмы в отношении послеоперационного болевого синдрома — от стоического его принятия и смирения до полной уверенности в необходимости его контроля и улучшения физического и эмоционального состояния пациентов (16), особенно в случаях, когда боль носит продолжительный характер и трансформируется в хроническую (13).
Психологическая помощь актуальна в хирургии, поскольку у пациентов нередко бывают послеоперационные боли, они сталкиваются с тревогой, депрессией, нарушениями сна, неудовлетворенностью работой, проблемами в семейной жизни, снижением активности (профессиональной, социальной, бытовой, физической), поиском материальной компенсации (рентное отношение к болезни). Особенно часто врачи и психологи сталкиваются с неправильным представлением пациента о боли перед или после оперативного вмешательства и с ее катастрофизацией.
Отметим, что C. Dualè, D. M. Hoofwijck и их коллеги пришли к выводу, что частота встречаемости хронической послеоперационной боли (ХПБ) примерно одинаковая для амбулаторной и стационарной хирургии (8). Успех обезболивания в периоперационном периоде во многом зависит от степени информированности пациентов и их доверия к врачу. Большое значение имеет беседа с пациентом о его болезни, в ходе которой врач узнает о том, какие надежды и опасения связывает пациент с предстоящей операцией. В процессе обсуждения следует сообщить пациенту о реальных возможностях, проинформировать его обо всем необходимом в связи с предстоящей операцией, тем самым подготавливая столь важное сотрудничество в рамках когнитивно-поведенческой терапии (4).
В 2015 г. J. Katz и соавт. опубликовали статью, в которой обосновывается целесообразность формирования междисциплинарной «службы переходной боли» с целью профилактики ее хронизации в послеоперационном периоде. Подобный подход направлен на повышение приверженности и активного участия пациентов в процессе лечения, что по своей сути является методом когнитивно-поведенческой терапии, которая включает в себя осознанность, принятие и акцент на поведенческих предпочтениях, основанных на личных ценностях (9).
Сопутствующие расстройства тревожно-депрессивного характера часто сочетаются с эмоциональным напряжением и расстройствами сна, усугубляя болевое восприятие и поведение пациентов в послеоперационном периоде. В таких ситуациях применение практик когнитивно-поведенческого воздействия занимают доминирующие позиции в комплексной реабилитации. Включение методов когнитивно-поведенческой терапии в программу профилактики и лечения послеоперационной боли позволяет не только психологически подготовить пациента к предстоящему хирургическому лечению, уменьшить интенсивность болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде, расширить возможности его послеоперационной реабилитации, но и уменьшить вероятность формирования хронической боли после хирургического лечения (4).
Кроме того, когнитивно-поведенческая терапия направлена на изменение ошибочного образа мышления пациента в отношении ожидания, переживания боли и обучение его навыкам, необходимым для ее преодоления. В исследовании, опубликованном P. Nielsen и соавт.(12), было установлено, что применение когнитивно-поведенческой терапии, начатой с предоперационного периода, более эффективно, чем обычная реабилитация в отношении болевых ощущений и двигательной активности, а также способствует уменьшению длительности пребывания в стационаре пациентов, перенесших хирургические вмешательства на позвоночнике.
Нередко у пациентов хирургического отделения формируется процесс катастрофизации боли и нарастает беспокойство. Задача когнитивно-поведенческой терапии — выявить эти «вредные» и «неадаптивные» мысли и, используя аргументы и примеры, объяснить пациенту причины и механизмы формирования боли, а также важность сохранения физической и социальной активности и возвращения к повседневной активности (3).
Рассматривая методики когнитивно-поведенческой терапии, отметим, что они позволяют достигать более ранней активизации пациентов после перенесенных хирургических вмешательств. Использование методов когнитивно-поведенческой терапии в профилактике и лечении ХПБ основано на представлении о взаимосвязи мыслей, ощущений и поведенческих стереотипов, которое изменяется при грамотном систематическом направленном лечении (15).
В соответствии с когнитивно-поведенческой моделью хронической боли (чаще при хирургических операциях) негативные мысли пациента (катастрофизация боли) вызывают отрицательные эмоции (тревога, грусть, уныние, гнев, злость), усиливают боль и способствуют развитию дезадаптирующего поведения (снижение повседневной активности, избыточный прием обезболивающих препаратов, прохождение повторных медицинских обследований и консультаций при отсутствии органической патологии, увольнение с работы и т. п. [Otis, 2007]). Формируется так называемый «порочный круг»: негативная мысль → отрицательная эмоция → боль → дезадаптирующее поведение → и снова негативная мысль (14). Таким образом, мысли пациентов влияют напрямую на их состояние и самочувствие. КПТ обучает пациентов ведению дневника автоматических мыслей, где они учатся формировать рациональные аргументы в противовес негативным мыслям.
С помощью КПТ изменяют негативные представления пациента о боли и физической активности («когнитивная перестройка»), его обучают новому поведению в повседневной жизни («поведенческий метод»). У тревожно-мнительных пациентов негативные представления о боли устойчивы и не поддаются коррекции при простой образовательной беседе, поэтому их изменяют с помощью психотерапии (2).
На сессиях КПТ пациенту методично разъясняют, что избегание физической активности и привыкание к роли больного с ограниченными возможностями ухудшают состояние и усиливают боль (Otis, 2007). Затем формируют новое, более позитивное и реалистичное представление пациента о физической активности и боли: «Постепенное повышение физической активности способствует облегчению боли». Составляют рациональный план физической активности. Когнитивно-поведенческий терапевт совместно с пациентом оценивает результаты выполненных заданий, связанных с повседневной активностью и физическими упражнениями, обсуждает положительные и отрицательные эффекты, корректирует план повседневной активности. При проведении сессий КПТ пациент принимает активное участие в лечебном процессе: изучает взаимосвязь между негативным мышлением, отрицательными эмоциями, болью и дезадаптирующим поведением; старается соблюдать оптимальный режим физической активности и корректировать его; обучается навыкам физического и эмоционального расслабления; ведет дневники самонаблюдения; совместно с врачом анализирует и корректирует свои представления о боли; обучается новому адаптивному поведению в различных повседневных ситуациях (Парфенов, Головачева, 2018; Otis, 2007). Пациент обучается навыкам самостоятельного контроля и коррекции эмоционального и физического состояния, что в дальнейшем обеспечивает устойчивость терапевтического эффекта и снижает вероятность рецидива заболевания (2, 4, 14).
Стоит отметить, что в КПТ с помощью поведенческой активации психотерапевт помогает пациентам адаптироваться в быту. Систематическое ведение дневника настроения и мыслей формирует дисциплину, которая так необходима в приверженности к лечению. Навык «решения проблем» позволяет планировать свою жизнь, что помогает пациентам в выздоровлении и реабилитации.
В результате болезни у пациентов нередко теряется уверенность и снижается самооценка из-за трудностей в самообслуживании, существует страх инвалидности. Больные могут ощущать себя обузой для родственников. Это порождает злость, агрессию и ряд других переживаний. Благодаря КПТ пациенты формируют навыки определения фактов. Пациентов учат распознавать фактические данные о болезни и процессе дальнейшей жизнедеятельности. В результате больные могут понимать, насколько они является мобильными, каков прогноз, смогут ли они восстановиться. Четкое понимание актуального состояния позволяет им строить адекватные прогнозы и планы.
У пациентов хирургического профиля нередко присутствуют стыд и социальная тревога. Больные могут стесняться своего состояния (например, гипс, швы на теле после операции и др. ), что может приводить их к изоляции, снижению социальной активности. Составление совладающих карточек, реатрибуция фактов, поведенческие эксперименты являются техниками, помогающими пациентам справиться с их негативными переживаниями.
КПТ может проводиться в различных форматах, групповых и индивидуальных сессиях. Групповой формат сессий КПТ направлен на улучшение эмоционального состояния и повышение социальной активности пациентов. Такой формат может быть полезен для пациентов, которые испытывают симптомы депрессии и выраженные трудности в повышении физической активности. По результатам наблюдения за пациентами, достигну тый клинический эффект в группе междисциплинарного лечения с КПТ сохранялся в течение двух лет (2).
Кроме КПТ второй волны, для больных хирургического профиля полезными оказались практики осознанности, майндфулнесс. Подходы, включающие в себя концепцию майндфулнесс, обычно относятк направлениям третьей волны.
Майндфулнесс (англ. mindfulness — осознанность, просветление, безоценочное осознавание) — психологический метод лечения хронической боли и эмоциональных нарушений, основанный на медитации Ludwig D. S., Kabat-Zinn J. (10). С помощью техник осознанности пациент обучается тому, как быть «здесь и сейчас», как останавливать навязчивые, беспокоящие мысли, контролировать эмоции, повысить эмоциональную устойчивость к стрессу и получать удовольствие от жизни. Перечисленные навыки пациенты развивают с помощью специальных упражнений по майндфулнесс: осознанное дыхание, «изюмная медитация», сканирование тела, наблюдение за звуками и мыслями, осознанные движения, осознанная ходьба, любящая доброта и др. Важная задача терапии майндфулнесс — научить пациента интегрировать приобретенные навыки в повседневную жизнь (2). Само оперативное вмешательство является огромным стрессом для пациента. В связи с этим необходимым для них является освоение навыков релаксации и майндфулнесс.
Результаты клинических исследований демонстрируют, что добавление майндфулнесс к стандартной терапии хронической неспецифической БНЧС повышает эффективность лечения (5, 6). Применение майндфулнесс эффективно для уменьшения интенсивности боли у пациентов, принимающих слабые опиоидные препараты (17), а также у пациентов старшей возрастной группы (11).
КПТ и майндфулнесс — основные психологические методы, которые применяются при хроническом болевом синдроме и внесены в официальные рекомендации США и стран Европы. КПТ и майндфулнесс эффективны в отношении облегчения боли, повышения трудоспособности и физической активности в течение дня (2).
Таким образом, КПТ может являться психотерапией первого выбора в хирургии, поскольку позволяет пациентам с помощью определенных техник лучше совладать как с болевым синдромом, так и с напряженным психоэмоциональным состоянием перед операцией и после операционного периода. КПТ — это психотерапевтический метод, позволяющий сделать лечение и реабилитацию пациентов хирургического профиля более эффективными. Больные обучаются навыкам регулирования своего психологического состояния, они легче переносят медицинские манипуляции, у них сохраняется комплаентность, что позитивно влияет на качество жизни.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности.
Практикум по психотерапии. — СПб.: Питер, 2002.
2. Головачева В. А., Головачева А. А., Фатеева Т. Г. Психологические методы
в лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины //
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2019. — С. 25–32.
3. Мелкумова К. А. Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении
хронической боли // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2010. —
С. 9–13.
4. Шевцова Г. Е., Исайкин А. И., Парфенов В. А. Когнитивно-поведенческая
терапия как компонент междисциплинарной программы лечения
послеоперационной неонкологической боли // Российский журнал боли. —
2018. — С. 64–69.
5. Cherkin D. C., Anderson M. L., Sherman K. J. et al. Two-year follow-up of a
randomized clinical trial of mindfulness-based stress reduction vs cognitive behavioral
therapy or usual care for chronic low back pain // JAMA. — 2017. — No. 317 (6). —
P. 642–6444. doi: 10.1001/jama.2016.17814 45.
6. Cherkin D. C., Sherman K. J., Balderson B. H. et al. Effect of mindfulness-based
stress reduction vs cognitive behavioral therapy or usual care on back pain and
functional limitations in adults with chronic low back pain: a randomized clinical trial
// JAMA. — 2016. — No. 315 (12). — P. 1240–1249. doi: 10.1001/jama.2016.2323.
7. Cohen M. J., Heinrich R. L., Naliboff B. D. et al. Group outpatient physical and
behavioral therapy for chronic low back pain // J. Clin. Psychol. — 1983. —
No. 39 (3). — P. 326–333. doi: 10. 1002/1097-4679(198305)39:33.0.CO;2-7.
8. Duale C., Ouchchane L., Schoeffler P. et al. Neuropathic aspects of persistent
postsurgical pain: a French multicenter survey with a 6-month prospective follow-up
// The Journal of Pain. — 2014. — No. 15 (1). — P. 24e21–24e20.
9. Katz J., Weinrib A., Fashler S. R. et al. The Toronto General Hospital Transitional
Pain Service: development and implementation of a multidisciplinary program to
prevent chronic postsurgical pain // J. Pain Res. — 2015. — No. 8. — P. 695–702.
10. Ludwig D. S., Kabat-Zinn J. Mindfulness in medicine // JAMA. — 2008. —
Vol. 17, no. 300 (11). — P. 1350–1352.
11. Morone N. E., Greco C. M., Weiner D. K. Mindfulness meditation for the
treatment of chronic low back pain in older adults: a randomized controlled pilot
study // Pain. — 2008. — No. 134 (3). — P. 310–319. doi: 10.1016/j.pain.2007.04.038.
12. Nielsen P. R., Jorgensen L. D., Dahl B. et al. Prehabilitation and early
rehabilitation after spinal surgery: Randomized clinical trial // Clin. Rehabil. — 2010.
No. 24 (2). — P. 137–148.
13. Niraj G., Rowbotham D. J. Persistent postoperative pain: where are we now?
// Br. J. Anaesth. — 2011. — No. 107. — P. 25–29.
14. Otis J. D. Managing chronic pain: a cognitive-behavioral therapy: therapist
guide. — New York: Oxford University Press, 2007. — 114 p.
15. Rosendahl J., Tigges-Limmer K., Gummert J. et al. Bypass surgery with
psychological and spiritual support (the By. pass study): Study design and research
methods // American Heart Journal. — 2009. — No. 158 (1). — P. 8–14.
16. Wilder-Smith O., Arendt-Nielsen L., Yarnitsky D., Vissers K. C. Postoperative
Pain: Science and Clinical Practice. — Philadelphia: IASP Press. Wolters Kluwer, 2014.
17. Zgierska A. E., Burzinski C. A., Cox J. et al. Mindfulness meditation and
cognitive behavioral therapy intervention reduces pain severity and sensitivity in
opioid-treated chronic low back pain: pilot findings from a randomized controlled
trial // Pain Med. — 2016. — No. 17 (10). — P. 1865–1881. doi: 10.1093/pm/pnw006.
Хотите изучать когнитивно-поведенческую психотерапию под руководством опытных наставников, получать передовые знания и практико-ориентированные навыки?
Приглашаем вас на Базовый курс КПТ Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, который стартует в онлайн-формате уже 13 июля 2024 года.