Почему марля плохо?
В литературе имеются многочисленные данные о том, что медицинская марля, широко используемая в виде ватно-марлевых или марлевых повязок, оказывает травмирующее воздействие на рану, замедляя ее заживление. Марлевые повязки прилипают к ране, поэтому при их смене значительно повреждается нарастающий эпителий, могут возникать повторные кровотечения, а само снятие повязки сопровождается сильной болью. По мнению ряда авторов, такая травматичность объясняется нестабильностью структуры марли, ворсистостью нитей (Л. Л. Гольдзанд; Е. А. Тартаковский; В. Ю. Кассин и соавт.; Beck; Baron; Schmidt).
Для того чтобы избежать нежелательных последствий при смене повязок, вместо марли предлагают использовать перфорированные полимерные пленки и сетки, особенно с гидрофобными свойствами, которые сочетают с каким-либо влагопоглощающим материалом: целлюлозой, ватой и т. п. Полимерный слой благодаря относительно гладкой и безворсистой поверхности позволяет довольно легко отслоить повязку от раневой поверхности (Robb; Kinkel и соавт.).
Полимерные повязки – почему они лучше?
Для установления зависимости между структурой материалов нижнего слоя повязки и скоростью регенерации ран изучены ватно-марлевые повязки и два образца, так называемого атравматичного перевязочного материала: двухслойный материал (разработка ВНИИНТМ Министерства легкой промышленности СССР) и подушка «перфрон» (изделие фирмы «Johnson - Johnson»). Оба варианта атравматичного материала представлены сетью обработанных гладких полимерных волокон, скрепленных с впитывающим слоем.
Впитывающую способность всех образцов повязок изучали по методике, разработанной в лаборатории. Влагопоглощение повязки измеряли с помощью прибора, основной частью которого является полный цилиндр с жидкостью. В крышке цилиндра имеются углубления в форме круглых ячеек с отверстиями, куда помещали такой же формы образцы перевязочных материалов. Через перфорации в ячейках в центральную часть образцов поступала вода или какая-либо другая жидкость (раствор глюкозы, плазма, кровь), уровень которой поддерживался специальным устройством.
Сверху образцы прижимали грузом, создающим давление 10 мм рт.ст., которое соответствует давлению при бинтовании. Через определенные промежутки времени образцы взвешивали, устанавливая, таким образом, количество поглощенной жидкости. За первоначальным быстрым насыщением повязок водой наступало равновесное состояние. Для сравнения полученных данных использовали дисперсионный двухфакторный анализ. При этом существенного различия в динамике влагопоглощения между указанными видами повязок не установили.
В лабораторных условиях исследовали также степень прилипания (адгезии) к ране материалов нижнего слоя повязки. Это свойство повязки изучали с помощью разработанной нами лабораторной модели раневой поверхности (авторская заявка №2456880/28-13, положительное решение от 31/X 1978 г.). Принцип работы с данной моделью заключается в том, что предварительно наклеенные и высушенные на условной раневой поверхности полоски испытываемых материалов снимают с помощью подвижного динамометра. Усилия, затрачиваемые на снятие образцов, выражают в граммах. Использование этого метода позволило установить, что степень адгезии для марли составляет 230 +/- 8 г, для «перфора» - 28+/- 4,5г., для двухслойного перевязочного материала – 64+/-2,6 г. Наиболее травматичным материалом может быть, следовательно, медицинская марля и менее травматичным – «перфрон».
Влияние исследуемых перевязочных материалов на скорость регенерации ран изучали в эксперименте на 14 кроликах. Каждому животному с обеих сторон от позвоночника симметрично наносили полнослойные кожные раны. Площадь удаленного кожного лоскута составляла 500-600м2. На одну рану накладывали ватно-марлевую повязку, на другую - «перфрон» или повязку из двухслойного перевязочного материала. Размер повязки 10*10 см, стерилизация и автоклавированием. Повязки фиксировали 8-10 турами марлевого бинта и меняли их через сутки вплоть до полной эпителизации ран. Скорость регенерации оценивали по площади ран, состоянию грануляций, краевой эпителизации и показателю энергетического обмена- температуре. Температуру ран под повязкой определяли термоэлектрическим методом с помощью миниатюрных медно-константановых термопар. Разность температур регистрировали гальванометром М-95, показатели которого переводили в абсолютные значения температуры. Наряду с этим макро- и микроскопически изучали дренажную функцию повязок по глубине проникновения раневого отделяемого во впитывающий слой. В отдельных случаях для определения состояния грануляций и раневого струпа проводили биопсию ран. Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином и на белок (нингидрином - реактивом Шиффа).
Какие результаты применения разных повязок?
Наблюдение за животными в течение 3 нед. показало, что полная эпителизация ран под сменными ватно-марлевыми повязками наступает в среднем через 20 сут, под «перфроном» - через 16 сут и двухслойным атравматичным материалом - через 18 сут.
О степени влияния различных вариантов повязок на эпителизацию ран судили, принимая во внимание такие факторы, как структура материала и время регенерации, которые оценивали методом двухфакторного анализа. Анализ полученных результатов позволил установить, что сила влияния структуры материала на регенерацию ран составляла для «перфрона» и двухслойного материала соответственно 75 и 65%. Фактор времени для этих опытов оказался несущественным и составил для «перфрона» 25%, а для двухслойного материала 35%.
Смена ватно-марлевых повязок часто сопровождалась повторным кровотечением, обусловленным сильным прилипанием марли к раневой поверхности, травмированием грануляций и нарастающего эпителия. В первые сутки после нанесения раны марля прилипает по всей ее поверзности, в периоде грануляций – поимущественно по краю раны, где при снятии в повязки повреждается нарастающий эпителий. При удалении с раны «перфрона» и двухслойного материала повторные кровотечения наблюдались значительно реже, а струп чаще оставался на ране. После удаления ватно-марлевой повязки раневая поверхность оказывалась как бы обнаженной, так как весь струп снимался вместе с материалом.
Глубина проникновения раневого отделяемого во впитывающий слой повязки составляла 0,0-0,3 см. Существенной разницы во впитывающей способности повязок макроскопически не выявлено. Гистологически раневое отделяемое повязок представляло собой массу лейкоцитов и эритроцитов, между которыми находился белковый экссудат. Наиболее массивные скопления клеточных форм и белков экссудата в ватно-марлевой повязке располагалась вокруг нитей нижнего слоя марли. Большая часть ваты или целлюлозы впитывающего слоя не содержала раневого отделяемого, пространства между волокнами были свободны. Таким образом, установлено, что, впитывающий слой исследуемых повязок функционировал не полностью, так как его значительная резервная емкость оставалась не использованной.
Температура под повязками, как правило, начинала стабильно повышаться на 4-6- е сутки, совпадая с началом образования грануляций, что свидетельствует о подъеме энергетического обмена в ране. Под ватно-марлевой повязкой и повязкой «перфрон» температура была постоянно на 1 -1,5 °С выше, чем под повязкой из двухслойного материала. Это, по-видимому можно объяснить тем, что впитывающий слой (вата) двухслойного материала был в 2 раза тоньше.
При гистологическом исследовании биоптатов ран обнаружено, что под повязками из атравматичных материалов на раневой поверхности часто сохраняется лейкоцитарно-некротический слой, в то время как при смене ватно-марлевой повязки он отсутствовал, поскольку отслаивался вместе с повязкой, располагаясь на ее нижнем марлевом слое. К 18-20-м суткам под атравматичными повязками эпителий полностью покрывал грануляционную ткань, которая была относительно бедна клеточными формами и сосудами. В эти же сроки под ватно-марлевой повязкой макро- и микроскопически отмечен отек грануляций, в них обнаруживались большое количество клеток, очаговые поверхностные кровоизлияния и менее упорядоченное строение слоев грануляционной ткани.
Выводы.
1. Структура материала нижнего слоя повязок оказывает существенное влияние на скорость регенерации ран.
2. Повязки, нижний слой которых обладает атравматичными свойствами, способствуют нормальному течению регенерации.
3. Ватно-марлевая повязка обладает травматичными для раны свойствами и замедляет течение регенераторных процессов.
Литература.
Гольдзанд Л. Л. - Мед. сестра, 1961, № 1, с. 52-53.
Кассин В. Ю., Микиртичева З. В., Крылов К. М. и др. - Сов. мед., 1978, № 3, c. 109-113.
Тартаковский Е. А. - В кн.: Применение пластмасс в хирургии. Душанбе, 1961, с. 150-151.
Beck W. - Clin. Bull., 1964, v. 34, p. 48.
Kinkel H., Holzmann S. - Chirurg, 1965, Bd 36, S. 535-338.
Robb W. - Brit. J. plast. Surg., 1961, v. 14, p. 47-49.