Прописные истины амбулаторного приёма
Скорее всего, с этим понятием лечащий врач впервые столкнётся, когда к нему придёт внутренняя проверка по внутреннему контролю качества и безопасности меддеятельности. Первооснова качества медпомощи это норма ФЗ №323 «О защите прав потребителей». Но сам по себе контроль качества будет осуществляться на основании приказа Минздрава 203н «О критериях качества медпомощи». Конечно, мы можем говорить глобально, что критерии качества медпомощи подразумевают правильное ведение меддокументации, безопасность самой медпомощи и её качественность. Но понятие качественности как вы сами понимаете достаточно расширительно и, чтобы его толковать, нужен определённый нормативный акт. Именно такую нормативную функцию несёт за собой приказ № 203н. Предлагаем рассмотреть важнейшие критерии качества в разрезе ведения амбулаторной карты (карты амбулаторного больного), наша любимая и часто встречаемая форма 025у.
Итак, какие основные критерии качества выделяет 203н приказ?
Во-первых, то, что будет контролироваться — это сама медицинская документация. Какая форма используется: заполнены ли все поля, имеется ли информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него.
Во-вторых, будет контролироваться первичный осмотр пациента и факт его фиксации в амбулаторной карте. Действительно ли вы его осмотрели и зафиксировали результаты осмотра, насколько полно и всесторонне зафиксировали в конкретной меддокументации. Поставили ли предварительный диагноз пациенту. Сформировали ли предварительный план лечения и предварительный план методом лабораторной диагностики. Вообще как сформирован этот план лечения на основании клинической картины, особенностей пациента, форму его хронических заболеваний. Или вообще просто оторвана друг от друга клиническая картина, анамнез и ваш выставленный предварительный диагноз и назначение. Назначены ли препараты с учётом состояния здоровья пациента. Учтены ли индивидуальные особенности, степень тяжести здоровья пациента в данной ситуации, клинические проявления, учтены ли клинические рекомендации при назначении или нет. Учтены ли сопутствующие осложнения или дополнительные состояния с учётом хронических заболеваний.
В-третьих, это установление уже окончательного диагноза с учётом клинических рекомендаций, стандартов и порядков. В частности, поставили ли окончательный диагноз в течение 10 дней с момента обращения. Корректировали ли лечение. Обосновали ли постановку клинического диагноза с соответствующей записью в амбулаторной карте. Если у вас есть затруднение с установлением клинического диагноза, то проводили ли вы консилиум врачей. Если есть необходимость в стационарной помощи, то есть ли об этом запись в амбулаторной карте. Проводилась ли коррекция плана лечения с учётом результата лабораторной диагностики, клинической картины заболевания, состояние пациента, влияние на него лекарственных препаратов и т.д. Правильно ли соблюдён п порядок назначения лекарственных препаратов. Есть ли для этого протокол врачебной комиссии, если это необходимо. Есть ли записи необходимые в отношении лекарственных препаратов, решение врачебной комиссии в амбулаторной карте. В установленном ли порядке проведена экспертиза временной нетрудоспособности. Правильно ли проведена диспансеризация, медицинский осмотр, профосмотр, если это касается конкретного пациента. Ну и в конце концов насколько корректно проведено диспансерное наблюдение и отражено в медицинской карте.
Что хочется сказать в конце?
Это не секретные данные (сведения), которые может использовать каждый врач. Но каждому отдельно взятому врачу очень сложно в текучке своей работы, в огромном количестве пациентов, которых он принимает, структурировать свой врачебный приём.
Что рекомендуем с юридической (практической) точки зрения? Все эти критерии и параметры можно по одному в неделю-две внедрять в свою работу и оставлять на контроль. Контролировать насколько полно собран анамнез. Контролировать насколько правильно назначена лабораторная диагностика. Это потребует от вас дополнительных усилий, но уже через какое-то время вы начнёте совершать эти действия автоматически. И все карты проверенные в рамках внутреннего контроля качества будут иметь высший бал.