Автор
Евстратов Виктор Викторович
Врач-дерматовенеролог, косметолог, международный тренер по аппаратным методам, тренер-методист по контурной пластике и ботулинотерапии, клинический специалист компании Beauty Expert, Москва
Армирующие и лифтинговые нити произвели революцию в области эстетической медицины. С их появлением были разработаны минимально инвазивные решения для омоложения и моделирования лица. Среди ключевых факторов, определяющих успех и продолжительность эффекта от процедур нитевого лифтинга, – выбор оптимальных зон фиксации.
Проанализировав многочисленные медицинские статьи и публикации, а также опираясь на собственный клинический опыт, нами было выделено 3 основные области для фиксации нитевых имплантатов, наиболее часто используемых в практике врача-косметолога.
В данной статье мы проанализируем надежность фиксации в височной, скуловой областях и области сосцевидного отростка с упором на анатомические обоснования, а также разберем некоторые схемы постановки нитей с фиксацией в данных областях.
Использование рассасывающихся или нерассасывающихся нитей уже давно является основой для репозиционирования и поддержки подкожных тканей.
Преимущество нитевых методик в первую очередь заключается в их лифтинговых возможностях, а также коротких сроках реабилитации.
В своей практике для достижения эффекта лифтинга я использую нити Lead Fine Lift Anchor (рис. 1). Нити изготовлены из полидиоксанона, и их отличительной чертой является наличие разнонаправленных формованныхзубцов, которые дают более надежную фиксацию в отличие от нитей с насечками. Также благодаря разнонаправленным зубцам и интактной зоне в центре нити мы можем работать в реверсивной и объемной техниках.
Значение выбора зоны фиксации
Выбор области фиксации нитей является ключевым этапом при проведении нитевого лифтинга. От этого зависит не только эффективность подтяжки, но и естественность и продолжительность результата. Врачу необходимо учитывать анатомические особенности пациента, степень гравитационного птоза, а также желаемый конечный результат.
Выбирая предполагаемую область фиксации для проведения процедуры тредлифтинга, мы всегда опираемся на более стабильные структуры, такие как септы, связки, зоны адгезии (рис. 2).
Обычно области, где SMAS (superficial muscul aponeurotic system – поверхностная мышечно-апоневротическая система) особенно хорошо прикрепляется к подлежащим и вышележащим тканям, располагаются в латеральных зонах лица, и это наиболее стабильные и неподвижные структуры. Медиальная же часть лица, окружающая ротовую, глазничную и носовую полости, достаточно подвижна и зачастую не используется как фиксационная зона для тредлифтинга.
Согласно классификации Груздева Д.А. и соавт. височная, скуловая и область сосцевидного отростка (рис. 3) относятся к первому классу фиксационной прочности. Это означает, что данные области располагаются в проекции истинных связок, адгезий и зон, где из-за отсутствия подкожно-жировой клетчатки и мышечного слоя фасции плотно срастаются с нижележащей надкостницей, что, в свою очередь, делает фиксацию нитей более надежной. Далее мы постараемся более подробно рассмотреть каждую из областей фиксации.
Височная область (Regio temporalis)
Височная область ограничена анатомически: вверху – верхней височной линией, спереди – наружным краем и наружной стенкой глазницы, снизу – скуловой дугой.
Особенности безопасной и эффективной работы в височной области
Работая в реверсивной технике, которую возможно применить на нитях с разнонаправленными зубцами (например, Lead Fine Lift Anchor), в точке фиксации нити в височной области, основываясь на собственном практическом опыте и знаниях анатомии, мы придерживаемся следующих правил: отступаем 1 см от наружного уха (место прохождения поверхностной височной артерии) и 2 см от наружного края орбиты (поскольку прохождение нити слишком близко к орбите может негативно повлиять на разрез и форму глаз).
Также прохождение нити по вертикальной траектории в области виска может привести к контурированию нити, так как кожа в данной области более тонкая, а ПЖК выражена (особенно с возрастом) слабо. Наиболее безопасный слой для имплантации – подкожно-жировая клетчатка. Постановка нитей в более глубокие слои увеличивает риски травматизации нижележащих сосудов и нервов (рис. 6).
Пример имплантации нитей Lead Fine Lift Anchor с фиксацией в височной области в реверсивной технике (рис. 7).
Перед процедурой выполнено мануальное передвижение тканей лица пациента для определения вектора постановки нитей. Для каждого пациента вектор определяется индивидуально, как и количество нитей, необходимых для оптимального результата. В данном случае наиболее эффективным оказался косолатеральный вектор имплантации по 2 нити Lead Fine Lift Anchor с каждой стороны.
Перед процедурой была выполнена разметка медицинским маркером.
Первая линия проведена от «плато Макгрегора» в сторону височной области, отступая от края орбиты на 2 см.
Вторая линия проведена параллельно первой на расстоянии 2 см. Точка вкола для этой линии будет располагаться в проекции линии смыкания зубов, отступив от мочки уха на 5 см. Аналогично проведена разметка и имплантация нитей с противоположной стороны.
Скуловая область (Zygomatic area)
Благодаря наличию скуловой, или скуло-кожной, связки эта область также относится к первому классу фиксационной прочности.
Скуло-кожная связка является истинной, берет свое начало у надкостницы в области соединения верхней челюсти и скуловой кости и заканчивается в области скуловисочного шва согласно исследованиям Furnas в 4,5 см от козелка.
Как видно из анатомических иллюстраций (рис. 8, 9), скуловая область и анатомические структуры, лежащие под ней, при несоблюдении правильной глубины инъекции или имплантации нитей могут привести к различным нежелательным явлениям. Наиболее безопасным и целевым слоем при постановке нитей является подкожно-жировая клетчатка.
Схема имплантации нитей с областью фиксации в скуловой области (рис. 10).
Перед процедурой выполнено мануальное передвижение тканей пациента для определения вектора постановки нитей. Для каждого пациента вектор определяется индивидуально, как и количество нитей, необходимых для оптимального результата. В данном случае для коррекции понадобилось 3 нити Lead Fine Lift Anchor с каждой стороны.
Предварительно медицинским маркером выполнена разметка векторов постановки нитей. Точка доступа для имплантации нитей может быть как одна, так и несколько для каждой нити отдельно. Местом фиксации нитей будет проекция скуловой дуги в местах скопления фиброзных тяжей, связанных с надкостницей скуловой дуги. Для точек вкола на уровне скуловой дуги необходимо отступить 1,5 см от линии роста волос, далее наметить точку/точки вкола. От этих точек проведены прямые линии по направлению к носогубной складке, линии морщин марионетки и брылям. Аналогично проведена разметка и имплантация нитей с противоположной стороны.
Область сосцевидного отростка (Regio mastoidea)
Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Границы ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости.
Имплантация и фиксация нитей может выполняться в проекции треугольника Шипо (рис. 12).
Границами треугольника Шипо являются спереди задний край наружного слухового прохода и условная линия, идущая от него к вершине сосцевидного отростка, сзади – сосцевидный гребень, а сверху – горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. Фиксация нитей в данной области иногда может вызвать сложности, поэтому мы рекомендуем предварительно произвести гидросепарацию этой зоны раствором анестетика для облегчения прохождения иглы-проводника.
Преаурикулярная область
За счет наличия в данной области околоушных кожных связок, которые, спускаясь вниз, переходят в ушно-платизмальные связки, а также прочных фиброзных тяжей, идущих от капсулы околоушной слюнной железы, данная область является одной из стабильных структур для фиксации нитевых имплантатов.
Выбирая предушной доступ, врачу необходимо соблюдать осторожность ввиду прохождения поверхностной височной артерии в области точки фиксации, а также учитывать, что в проекции прохождения трассы нитей располагаются лицевая артерия, вена и ветви лицевого нерва. Данные анатомические образования проходят под SMAS, поэтому при соблюдении правильного слоя (поверхностная жировая клетчатка) риск их повреждения минимален (рис. 13).
Схема имплантации нитей с фиксацией в области сосцевидного отростка (рис. 14).
Перед процедурой выполнено мануальное передвижение тканей пациента для определения вектора постановки нитей. Для каждого пациента вектор определяется индивидуально, как и количество нитей, необходимых для оптимального результата. У данной пациентки понадобилось по 2 нити LFL Anchor. Имплантация нитей LFL Anchor может проводиться в классической или реверсивной техниках.
Перед процедурой была выполнена разметка медицинским маркером.
Точка вкола может располагаться в проекции сосцевидного отростка, за ушной раковиной, за мочкой уха или кпереди от уха на расстоянии 1–1,5 см от козелка (в проекции скопления прочных фиброзных тяжей, идущих от капсулы околоушной слюнной железы). В данном случае точки вкола будут располагаться на 1 см кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и на 1 см ниже мочки уха на расстоянии 1–2 см друг от друга. От этих точек проведены две параллельные линии по направлению к складке «марионетки», не доходя до нее 0,5 см. Нити имплантированы в подкожно-жировой клетчатке. Работая в нижней трети, необходимо четко следить за глубиной имплантируемой нити для того, чтобы не повредить располагающиеся в этой области сосуды и нервы.
И в заключение
Представленные схемы работ широко применяются в нашей практике и дают выраженные результаты у наших пациентов. При проведении процедур нитевого лифтинга в верхней, средней или нижней трети трассы прохождения нитей пересекаются с местами прохождения магистральных сосудов, нервов и протоков слюнных желез, поэтому, для того чтобы обезопасить пациента от травматизации этих анатомически опасных образований, мы должны контролировать глубину прохождения нити на всем ее протяжении. Выбирая надежные зоны фиксации для нитей, мы добиваемся более выраженных естественных и долгосрочных результатов.