Автор статьи: Мария Борисовна Казакова - психолог
Прошедший 2022 г. принес значительные изменения в привычный уклад жизни россиян. Всероссийский центр изучения общественного мнения (ВЦИОМ) представил результаты опроса о стрессе и стрессовых привычках в рамках спецпроекта с РБК. Согласно полученным данным,в 2022 г. переживали стрессовые ситуации больше половины россиян —57 %, из них 26 % (или каждый четвертый) сталкивались со стрессом часто, несколько раз в месяц. Данные статистики об обращаемости за медицинской помощью в связи с психическими заболеваниями продолжают демонстрировать устойчивый рост числа тревожных и депрессивных расстройств. Возросла потребность в психологической помощи: четвертая часть опрошенных сообщила, что они стали чаще посещать психолога.
При опросе, как изменилось привычное поведение в прошедшем году, те, кто сталкивался со стрессом несколько раз в месяц, отметили изменение повседневных привычек: люди стали чаще использовать гаджеты без определенной цели (19 %); курить (17 %); посещать социальные сети (16 %). 15 % признались, что стали больше смотреть сериалы и откладывать решение текущих дел на крайний срок. Больше 10 % в этой группе начали чаще принимать успокоительные препараты и смотреть видео по психологии (12–13 %).
В условиях длящейся стрессовой ситуации наблюдается мобилизация личностных и социально-средовых ресурсов. Даже в случае наличия эффективных механизмов стрессоустойчивости запредельно сильное или сверхдлительное напряжение может привести к их истощению. Своевременное внимание в психотерапевтической работе к наличию и оптимальному функционированию механизмов жизнестойкости является необходимым для профилактики снижения продуктивности функционирования, предотвращения срывов адаптации и превенции возникновения острых стрессовых реакций, а в отдаленной перспективе — посттравматических расстройств.
Жизнестойкость в психологии преимущественно понимается как интегративная характеристика личности, ответственная за успех в преодолении личностью жизненных трудностей, как паттерн установок и стратегий. Практически удобна концепция Cальваторе Мадди, определяющая жизнестойкость (hardiness) как систему убеждений человека, способную предотвратить ухудшение психического и соматического здоровья в трудных жизненных ситуациях. Выделяются три связанные в единую систему жизнестойкости установки: вовлеченность, возможность контроля и принятие риска. Существуют русскоязычные адаптации опросника жизнестойкости Мадди.
В ходе когнитивно-поведенческой психотерапии возможно провести работу по прояснению и усилению структурных компонентов жизнестойкости пациента. Следует учитывать уже имеющееся напряжение адаптационных механизмов от продолжительной стрессовой ситуации, что значительно усложняет и когнитивную, и поведенческую часть работы, снижает способность к освоению новых знаний и навыков, особенно у пациентов с ранее полученным травматическим опытом.Также присутствует возможность диссоциативных реакций при остром стрессе, делающих невозможным обучение. Информирование пациента о происходящем с ним в доступной форме, а также об объемах, видах помощи и потенциальной обратимости адаптационных срывов в существенной степени способствует снижению напряжения, позволяет переключиться на поиск эффективных решений для стабилизации состояния.
В связи с волнообразностью в проявлении, склонностью к рецидивированию симптомов расстройств адаптации приходится неоднократно проводить клиническую оценку эмоционального состояния пациента и уровня повседневного функционирования. При выявлении клинически значимых показателей по шкалам тревоги и депрессии целесообразно принять решение о необходимости медикаментозного сопровождения случая. Следует отметить, что нет доказанной эффективности ни одной из групп психотропных препаратов для превенции посттравматических расстройств, обосновано назначение препаратов длительным курсом уже для их лечения, предотвращения затяжного хронифицированного течения.
В когнитивной части работы наиболее эффективно будет опираться на уже имеющиеся у пациента навыки когнитивного разделения (метапозиция) и реструктурирования, например выявление и коррекция искажений мышления по типу катастрофизации. В случае небольшого опыта работы пациента в когнитивно-поведенческом подходе, при первичных обращениях, при выраженных реакциях на стресс акцент в работе эффективнее сделать на поведенческих механизмах, сформировать набор техник самопомощи, ориентировать пациента на систематическую ежедневную отработку навыков саморегуляции.
Принимая во внимание сложности освоения текстов книг и материалов видеолекций, полезно предоставление нового для пациентов материала в схематичной форме, в виде иллюстрированных алгоритмов, как в памятках экстренных служб. Практика прошедшего года показала, что для этой цели подходят раздаточные материалы стандартного тренинга диалектико-бихевиоральной терапии по развитию навыков осознанности, толерантности к дистрессу и эмоциональной регуляции. Рационально использовать весь прошлый опыт пациента по регуляции эмоций и эффективному реагированию, например, навыки справляться с паникой при публичных выступлениях, понимание важности поведенческой активации при депрессии и т. д.
Рассмотрим возможности применения инструментов когнитивно-поведенческой психотерапии для положительного влияния на отдельные компоненты жизнестойкости: вовлеченность, возможность контроля и принятие риска.
Навыки осознанности помогают в восстановлении ощущения присутствия в текущем моменте жизни, вовлеченности в события, происходящие непосредственно сейчас, предотвращая захваченность воспоминаниями о прошлом и тревогой о будущем. Практики полезно предлагать непродолжительные, при субъективно дискомфортном для пациента ярко выраженном соматовегетативном компоненте эмоций предпочтительнее использовать внешний «якорь внимания», индивидуально и поступательно подходить к включению в практику образных представлений. По клиническим наблюдениям, хорошо работают аудиозаписи практик осознанности, записанные непосредственно на сеансе индивидуальной или групповой психотерапии, после которых пациент самостоятельно использует эти материалы дома, имея возможность на следующей встрече задать вопросы, описать эффекты, поделиться самонаблюдениями. Эффективны мобильные приложения, в которых есть опции настройки ежедневных напоминаний о практиках, выбор уровня сложности и продолжительности, голосовое сопровождение, краткие текстовые инструкции, возможность формировать индивидуальный набор эффективных техник самопомощи при переживании стресса.
Техники мышечной релаксации, дыхательные практики восстанавливают ощущение контроля, способствуют регуляции эмоций по принципу биологической обратной связи. Из существующего многообразия практик разумно выбрать несложные в освоении, оптимальные в плане возможных затрат времени, обеспечить возможность обучения непосредственно во время приема у специалиста.
Коррекция повседневных привычек призвана уменьшить проблемное, снижающее жизнестойкость поведение («эмоциональные копинги») и усилить способствующее жизнестойкости эффективное поведение, нацеленное на решение конкретных задач и возвращающее необходимый уровень повседневного контроля собственного благополучия — «контролировать контролируемое». К таким усилиям можно отнести мероприятия, снижающие биологическую уязвимость организма: гигиена сна, регулярность и полноценность питания, адекватный уровень физической активности, при необходимости — большая компенсация в процессе лечения хронических соматических заболеваний. Также индивидуальный поиск тех видов поведенческой активности, которые приносят положительные эмоции и стабилизируют эмоциональный фон, поддерживают ощущение самоэффективности, способствуют росту мастерства (компенсаторное самосовершенствование). Полезным будут включение этих занятий в план дня, разработка системы напоминаний. Отдельно можно отметить волонтерские движения, благотворительные проекты. Доказан факт положительного влияния деятельности, реализующей ценности человека, на самочувствие, общее ощущение благополучия. Так, по отчетам благотворительных фондов, за последний год отмечен рост количества желающих помогать бездомным животным и экологии, в среднем — по 67 % на направление.
Поддержание доверительного общения со значимыми людьми способствует активизации социальных сигналов связанности, безопасности, взаимная поддержка и понимание уменьшают напряжение. Каждый второй россиянин в опросе ВЦИОМ отметил, что в этом году у него чаще возникала потребность получить поддержку близких людей. Если возможно, эффективным будет организовать освоение новых навыков эмоциональной регуляции в групповом формате, так как обучение легче проходит при активной социальной поддержке в группе, можно рекомендовать посещение тематических очных и онлайн-групп. При выраженной эмоциональной дисрегуляции, высоком риске срывов адаптации пациента необходимо информировать о возможности получения круглосуточной поддержки посредством кризисных звонков специалистам по телефону доверия.
Сложнее обстоит дело в психотерапевтической работе в условиях длящегося стресса с таким компонентом жизнестойкости, как принятие рисков неопределенности, так как гибкость мышления при длительном нахождении в стрессовой ситуации зачастую уже не является достаточной для отхода от убеждений долженствования о контролируемости и безопасности мира. При наличии крепкого терапевтического альянса, сформированных терапевтических отношениях возможно использовать инструменты терапии принятия и ответственности. Прояснение ценностей пациента, коррекция ближайших целей с учетом меняющихся внешних обстоятельств и имеющихся личностных ресурсов в долгосрочной перспективе предпочтительнее ригидного следования прежде построенным в совершенно иных ситуациях и состояниях планам. Ориентированная на радикальное принятие фактов окружающей действительности психотерапевтическая работа не предполагает пассивной позиции, бездействия, напротив, позволяет увидеть другие возможности реализации собственных ценностей с «поправкой на реальность», корректировать механизм целеполагания сообразно текущим возможностям, выбрать эффективные в текущем контексте варианты поведения.
Все вышеописанное в полной мере относится и к самим специалистам сферы психического здоровья. Так же, как и наши пациенты, мы продолжаем находиться в ситуации с повышенным уровнем повседневного стресса и возросшей необходимостью продолжать вести психотерапевтический прием, оказывать помощь пациентам с эмоциональной дисрегуляцией.По отзывам коллег, большинству из нас в прошедшем году чаще, чем прежде, требовалось работать сверх графика, переходить в онлайн-формат, находить время для кризисных сессий, получать или совершенствовать навыки работы со значительно дисрегулированными пациентами вне зависимости от основного профиля и места работы.
Когнитивно-поведенческие техники, способствующие укреплению жизнестойкости, необходимо внести в повседневную практику для предотвращения потери эффективности функционирования психотерапевта. Предпочтителен командный формат работы, что снижает нагрузку на отдельного специалиста, позволяет принимать коллегиальные решения и разделять ответственность при курации значительного количества кризисных пациентов. Примером построения такой работы может быть диалектико-бихевиоральный подход, где в полной программе присутствует индивидуальная психотерапия, групповой тренинг навыков, телефонный коучинг пациента для интеграции навыков в повседневную жизнь, возможность кризисных звонков психотерапевту и еженедельные встречи команды терапевтов. Последние предназначены не столько для непосредственного решения вопросов пациентов, сколько для помощи терапевтов друг другу в работе и в целом в удерживании хорошего уровня толерантности к стрессам. Одной из функций участия в интервизионных группах, работы в команде специалистов-психотерапевтов, активного членства в ассоциациях является сохранение жизнестойкой позиции.
Таким образом, когнитивно-поведенческая психотерапия, являясь направлением с достаточно разработанной доказательной базой, различными методиками, протоколами ведения случая и форматами работы, может быть применима для поддержания жизнестойкой позиции при острых стрессовых реакциях и нарушениях адаптации.
Список литературы
1. Бек А. Узники ненависти: когнитивная основа гнева, враждебности и насилия. — СПб.: Питер, 2022.
2. Ван Дайк Шери. Как усмирить бурю эмоций. Навыки диалектико-поведенческой терапии для управления эмоциями. — Киев: Вильямс, 2020.
3. Данные ВЦИОМ, 2022.
4. Дзеружинская Н. А. и др. Психическое здоровье и организация психологической подготовки комбатантов. Ч. 1: Военная психиатрия. Психическое здоровье комбатантов. — М.: УВМА, 2011.
5. Линехан М. Диалектическая поведенческая терапия: руководство по тренингу навыков. — 2-е изд. — СПб.: Диалектика, 2022.
6. Маккей М., Дэвис М., Фаннинг П. Контролируй мысли и чувства. Когнитивно-поведенческий подход. — Киев: Вильямс, 2020.
7. Никитина Е. В. Феномен жизнестойкости: концепция, современные
взгляды и исследования // Academy. — 2017. — No 4 (19).
8. Паттакос А. Пленники собственных мыслей: смысл жизни и работы по Виктору Франклу. — М.: Альпина Паблишер, 2018.
9. Психологическая поддержка. Первая помощь. Материалы с сайта МЧС России.
10. Психология экстремальных ситуаций: учебник для вузов / под ред. Ю. С. Шойгу. — СПб.: Питер, 2019.
11. Рассказова Е. И., Леонтьев Д. А. Жизнестойкость и ее диагностика. — М.: Смысл, 2016.
12. Ролло М. Свобода и судьба. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2017.
13. Сапольски Р. Биология добра и зла. Как наука объясняет наши поступки. — М.: Альпина нон-фикшн, 2018.
14. Хэррис Р. Когда жизнь сбивает с ног. Преодолеваем боль и справляемся с кризисами с помощью терапии принятия. — М.: Манн, Иванов и Фербер, 2022.
Когнитивно-поведенческая психотерапия является терапией первой помощи при большинстве тревожных расстройств. Изучите полезные КПТ-техники с опытными наставниками на Базовом курсе КПТ Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, который стартует в онлайн-формате уже 1 июня 2024 года.