Приготовьтесь, будет много букв и мало картинок. Статья получилась большой и занудной.
- А еще доктор нам посоветовал удалить миндалины!
- На каком основании?
- Ну, посмотрел и сказал, что хронический тонзиллит и надо удалять…
- Может анализы какие-то назначил, ЭКГ смотрел?
- Нет…
Звучит дико, но доктор поступает строго в соответствии с учебником. В учебнике ЛОР-болезней под редакцией Ханса Бербома, по которому учится весь мир, говорится примерно следующее:
«Только опыт и интуиция врача позволяют установить диагноз тонзиллита и решиться на удаление миндалин…»
Нет, удаление миндалин прокормило не одно поколение ЛОР-врачей, вот только обоснованность этой операции вызывает могучие сомнения.
В 2017 году были опубликованы результаты международного исследования, которое проводилось на протяжении сорока лет. За это время врачи пронаблюдали более 1 миллиона 200 тысяч человек, которым было выполнено удаление миндалин. Так вот, даже в первый год после операции практически у всех пациентов отмечалось учащение респираторных инфекций и более тяжелое их протекание – вместо фарингитов были бронхиты и пневмонии.
Что видит врач при хроническом тонзиллите?
Признак Гизе – это покраснение дужек миндалин. На самом деле это расширенные капиллярные сосуды в дужках миндалин. Сосуды расширяются, когда рядом часто возникает воспаление, но это вовсе не означает, что воспаление есть прямо сейчас.
Признак Зака – отек в области соединения дужек миндалин, рядом с небным язычком. Появляется оттуда же, откуда и расширение капиллярных сосудов. Имело место воспаление. Есть ли оно сейчас, этот признак не указывает.
Признак Преображенского – утолщение передних дужек вследствие того же отека.
То есть врач видит признак того, что у человека когда-то были ангины. Или ОРВИ. Или фарингиты. Но не более.
Неее… Так дело не пойдет. Анализы все-таки дают более объективную картину.
Анализы при хроническом тонзиллите.
- С-реактивный белок. Это просто маркер острого или хронического воспаления (с некоторых пор врачи начали назначать его при любой ОРВИ). Повышение уровня С-реактивного белка в крови просто указывает на воспаление, причем любое.
- Ревматоидный фактор. Это уже серьезно. Это аутоантитела которые в составе циркулирующих иммунных комплексов повреждают соединительную ткань (например, внутреннюю выстилку сердца, клапаны сердца, суставы и так далее). Если значение ревматоидного фактора в крови повышено, значит, мы с вами опоздали с любым лечением тонзиллита и удалять миндалины надо срочно.
- Антистрептолизин-О (Асл-О). Это тоже антитела, но к стрептолизину-О – одному из токсинов, который производит бета-гемолитический стрептококк. Если титр этих антител растет, значит, стрептококк периодически активизируется. Если титр антител растет несмотря на все проводимое лечение (считаются антибиотики, промывания миндалин нет), значит, миндалины скорее всего придется удалять.
А теперь итоги, пока предварительные.
Никакой осмотр ЛОР-врача не может быть первым и последним исследованием при хроническом тонзиллите. Если врач, едва заглянув в горло, говорит «удалять миндалины срочно», значит, он слишком самоуверен. Операция – даже удаление миндалин – связана с серьезным риском, а необоснованная операция может принести больше вреда, чем пользы. Поэтому и необходимы лабораторные исследования при принятии решения об удалении миндалин.
Только когда в миндалинах существует очаг бактериальной инфекции, который невозможно подавить антибиотиками, операция оправдана. Во всех остальных случаях (например, когда тонзиллит вызван мононуклеозом) операция бесполезна.
Когда я говорил о риске операции, я имел в виду опасность кровотечений, в том числе и отсроченных. В дужках миндалин, в толще мягкого неба проходят веточки сонной артерии. А поскольку капсула миндалины после такого количества ангин оказывается подпаянной к дужкам мягкого неба, риск пересечь при отделении капсулы какую-то веточку возрастает многократно. Современные врачи (например, в клинике Мэйо) удаляют только ткань миндалины внутри капсулы, сводя риск кровотечения на нет, но большинство российских врачей работают традиционным методом.
Ну и последнее. Когда удалять миндалины все-таки нужно.
Тому, кто не знает об этих состояниях, я рассказывать про них не буду - все равно не поймет. А тому, кто знает, и напоминать не хочу (узнайте цитату)
Перитонзиллярные абсцессы. Если их больше одного, миндалины лучше удалить. Существует риск того, что гнойное воспаление из тканей мягкого неба спустится в пространство между легкими (благо дорожка для этого есть) и тогда пациенту будет плохо по-настоящему.
- Ревматическая атака. Это означает, что с удалением миндалин врачи УЖЕ опоздали, и тонзиллэктомия лишь облегчит состояние пациента.
- Консервативное лечение оказалось неэффективным. Такое тоже бывает, когда несмотря на длительные курсы антибиотиков частые обострения хронического тонзиллита никуда не деваются, а в крови от обострения к обострению нарастают значения Асл-О. Но и в этой ситуации стоит попробовать сохранить миндалины, проведя щадящее вмешательство – например лакунотомию или лазерную абляцию миндалин.
- Гипертрофия миндалин как причина храпа и ночного апноэ. Врачи часто предлагают удалить миндалины, но на самом деле это излишний объем операции. Исчезновений апноэ можно добиться, просто подрезав миндалины (такая операция называется тонзиллотомией – не путать с тонзиллэктомией).
- Синдром Маршалла (частые эпизоды подъема температуры, покраснений горла и увеличения лимфоузлов). Считается, что удаление миндалин улучшает состояние пациентов, но это не совсем так. Статистики улучшений состояния просто не существует – даже частота встречаемости синдрома Маршалла неизвестна. Природа заболевания тоже непонятна пока никому, а значит никаких серьезных оснований для проведения операции при синдроме Маршалла нет.
- Пробки на миндалинах (Tonsil stones). Опять же – считается – что при неприятном запахе изо рта может быть необходимо удаление миндалин. Во многих клиниках пациентам так и предлагают сделать. Беза в том, что пробки на миндалинах вызваны отнюдь не тонзиллитом, а нормальной микрофлорой полости рта – разве что она, эта самая микрофлора, слишком активна. То есть из-за чисто гигиенической проблемы врачи готовы идти на операцию, которая может быть сопряжена с серьёзным риском. А часто всего-то и надо, что проводить регулярную гигиену полости рта и, если это проблему не решает, провести щадящее хирургическое вмешательство – лакунотомию небных миндалин.
На этом все.