Под термином «гемофилия» в настоящее время подразумеваются два самых распространённых наследственных дефицита факторов (ф) свёртывания крови - это дефицит фVIII (гемофилия А) и фIX (гемофилия В).
Но существуют и другие, более редкие коагулопатии, в том числе наследственный дефицит фXI, называемый ранее гемофилией С. Или синдромом Розенталя, впервые описанным им и коллегами в еврейской семье в США в 1953 году.
Попросили рассказать об этом заболевании гематолога сервиса docma.ru Татьяну Андрееву.
Почему возникает дефицит фXI?
Причиной данного заболевания являются мутации одноимённого гена, которых обнаружено уже ~ 400. Генетические аномалии приводят к снижению выработке фXI в печени.
Гемофилией С болеют как мужчины, так и женщины (аутосомный тип наследования) и приемущественно евреи европейского происхождения. Среди нееврейского населения дефицит фXI наблюдается ~ у 1 человека на 1 млн
Как проявляется гемофилия C?
В отличие от гемофилии А и В клинические проявления данного заболевания не чётко связаны с количеством фXI в крови. Это значит, что даже при очень низком уровне фактора кровоточивости может не быть.
Также для гемофилии С не характерны спонтанные кровотечения. Это связано с тем, что фXI не требуется на начальных этапах свёртывания крови, но необходим для дальнейшего «усиления» каскада стабилизации «сгустков» за счёт ингибирования фибринолиза.
Поэтому симптомы могут включать в себя:
- обильные менструации
- кровотечения во время/после травм, инвазивных процедур и операций, особенно на тканях с высокой фибринолитическая активностью (полость рта, носа, мочеполовые пути)
- послеродовые кровотечения
На наступление и вынашивание беременности дефицит aXI не влияет.
Как определяется этот дефицит?
Для диагностики первоначально проводится оценка базовой коагулограммы, в которой будет удлинение АЧТВ.
Далее рекомендован тест смешивания (когда к 1 части плазмы пациента добавляют 1 часть плазмы здорового донора. Если АЧТВ приходит в норму, значит это действительно дефицит недостающего фактора). В условиях российской рутинной практики данное исследование мало доступно.
Для подтверждения диагноза необходимо определение фXI:
- в норме его уровень составляет 60(70) - 130%.
- частичный дефицит 20-60% (или нижняя граница референса лаборатории)
-тяжелый дефицит <20%
По возможности тестирование рекомендовано проводить в отсутствии приёма антикоагулянтов (м.б. ложнонизкий результат).
Генетическое исследование обычно не требуется.
Ещё важно знать, что при рождении количество фXI ~ в 2 раза ниже уровня взрослого человека и достигает указанных выше референсных значений к 6 месяцам. Поэтому для подтверждения диагноза у новорожденных важен контроль фXI не ранее 6-месячного возраста.
Когда следует подозревать дефицит фXI?
1. При характерной кровоточивости, описанной выше +/- удлинение АЧТВ
2. При удлинении АЧТВ без симптомов кровоточивости
3. При известном семейном анамнезе
Лечение этого типа гемофилии
Зависит от проявлений и истории кровотечений. Рекомендовано избегать приёма аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, чтобы не повышать риск кровотечений. Для обезболивания можно применять парацетамол.
При планировании инвазивных процедур, операций возможно:
1. Выжидательная тактика
2. Применение только антифибринолитиков (например, транексамовой кислоты), если вмешательства проводятся на слизистых
3. По показаниям возможно и профилактическое введение концентрата фXI (доступен в Австралии, Канаде, Франции, Великобритании), свежезамороженной плазмы (СЗП).
Важно отменить приём аспирина минимум за 7 дней до операции.
Для профилактики послеродового кровотечения в зависимости от уровня фXI в 3 триместре беременности также может потребоваться профилактическое введение концентрата фXI или СЗП в родах.
При развитии кровотечений всегда проводится заместительная терапия фактором или СЗП (целевой уровень ф11 30-45%).
При тяжёлом дефиците (фXI < 1-2%) важно проверять пациентов на наличие ингибиторов - антител, которые образуются к фXI на фоне лечения и в итоге приводят к неэффективности "стандартной" терапии.
При обнаружении ингибиторов с целью "обходного пути" может применяться рекомбинантный активированный фактор VII.
При обильных менструациях важно использование гормональной контрацепции, транексамовой кислоты.
Меры безопасности при гемофилии С
Риск кровотечений у новорожденных низкий, однако стоит избегать инвазивных процедур примерно до возраста 6 мес (пока не будет ясен истинный уровень ф11).
Вакцинация не противопоказана, а вакцины от гепатитов В и А крайне важны («защита», печени, продуцирующей факторы свертывания).
В целях предупреждения осложнений рекомендовано использовать иглы наименьшей толщины, дополнительное давление на место инъекции (особенно при в/м введении).
Слышали о таком заболевании? Или узнали впервые из нашей статьи? Поделитесь в комментариях.
____________________
Материал подготовила врач-гематолог сервиса доказательной медицины Docma.ru Татьяна Андреева.