Коллеги и пациенты, сегодня хочу обсудить с вами философское эссе Роберта Нормана,профессора репродуктивной медицины университета Аделаиды.
Каким вам видится прогноз в лечении бесплодия? Какие способы вы обычно используете в повседневной практике?
Пророчество, предсказание или прогноз- существует ли возможнось сделать более точным прогноз о вариантах лечения бесплодия и шансах наступления беременности?
Диагностика, прогноз и лечение три основных принципа медицины, заложенных Гиппократом. В те времена возможности диагностики и лечения были крайне ограничены и основным способом прогнозировать развитие заболевания и перспективы были наблюдение за течением заболевания,историей жизни и болезни пациента помноженные на опыт врача.
В современном мире, с ростом возможностей диагностики и появлением все более эффективных способов лечения, прогнозированию и анализу диагноза уделяется все меньше времени.Тем не менее прогнозирование один из важнейших навыков практического врача, который позволяет учитывать различные результаты исследований и принимать решения , которые будут оптимальными для конкретного пациента.
В сфере ВРТ эта проблема наиболее актуальна, потому что программы ЭКО становятся все более эффективными с использованием новых технологий, причем зачастую поиск причин бесплодия не приводит к изменению в тактике лечения.
Наши пациенты , наряду с проводимым лечением бесплодия, ждут от врача и подробных прогнозов. Мы стараемся использовать все наши знания и опыт, однако прогнозы часто неясны и зависят от многочисленной и часто меняющейся информации.
Неопределенность в прогнозах о лечении бесплодия часто приводит к разным оценкам шансов на успех. И ,хотя разработано множество различных инструментов и дорогостоящих инноваций в репродуктивной медицине, основной проблемой практического прогонозирования остается неопределенность. Достаточно сложно отличить хороший прогноз от плохого. Большинство решений репродуктологи принимают исходя из своего опыта и знаний, которые модулируются давлением пациента, финансовыми соображениями, личными предпочтениями врача и требованием законодательства.Однако в нашем арсенале имеются только три наиболее приемлемых прогностических инструмента :возраст пациентки,продолжительность и тип бесплодия и длительность лечения.
В эмбриологии большинство инноваций происходит в появлении новых условий культивирования, улучшению визуализации и активном использовании искусственного интеллекта, генетического тестирования эмбрионов и внедрении автоматизации. Однако похоже, что не многие из этих методов могут предложить более точный прогноз, чем оценка морфологии опытным эмбриологом оценка прогрессирования эмбриона с течением времени.
Прогноз недостаточности яичников или наступления менопаузы в нормальные сроки, предсказать трудно, несмотря на широкую доступность анализов «на гормоны». Эти анализы широко рекламируются пациентам,как надежные средства прогноза фертильности и менопаузы.Однако более надежными оказываются возраст и семейный анамнез. Однако меняющееся понимание генетики репродукции может стать ведущим в таких прогнозах.
Использование информации популяционных исследований об условиях для наступления беременности в США, Великобритании и Австралии и Новой Зеландии приводит более обобщенной оценке очевидных клинических параметров, без индивидуального прогноза. Все используемые модели прогнозов несовершенны, так как нуждаются в постоянном аудите из-за появления все новых и новых знаний и обновлении информации.
Возможно стратегия онкологов в оценке возможных вариантов течения заболевания и исходах может быть использована и в ВРТ. Первичным становится постановка правильного диагноза и объяснения течения заболевания. Важной частью считается обсуждение вопроса, почему лечение может не принести результата и состояние не улучшится. Поэтому логичным кажется использование четких внутренних документов, регламентирующих общение с пациентами, позволяющее немного снять напряжение и объяснить текущую ситуацию на каждом из этапов ЭКО. Неопределенность может быть разрушительна для пациентов и наша задача помочь им справится с ней.
Недостаточные усилия в установке диагноза приводят к раннему началу лечения , а не к поиску объяснений и подготовке пациента к реалистичным результатам. Предполагаемое лечение часто является максимальным ( например ЭКО с ИКСИ,ПГТа и с использовнием визуализации эмбриона и ИИ) независимо от прогноза. Такое лечение не подходит для большинства, хотя для кого то будет оптимальным.
Именно поэтому нам необходимы более совершенные инструменты прогнозирования фертильности и эффективности ВРТ, которые почти наверняка будут достигнуты в больших когортных исследованиях,крупных исследованиях баз данных с использованием искусственного интеллекта.
Пока у нас в руках такие несоврешенные способы прогнозирования.,надо принимать во внимание изречение Клода Бернара: « Когда пациенты обращаются к врачу, он должен сначала определиться с диагнозом. Затем с прогнозом, а затем с лечением.»
Врач должен знать эволюцию заболевания,его продолжительность и тяжесть , что бы предсказать его течение и исход. И тут на помощь приходит статистика- если успешные и неуспешные случаи можно разделить по определенным признакам и использовать эту информацию в практике, это может сделать прогноз более определенным.