26 апреля 1994 года Airbus A300 авиакомпании China Airlines заходил на посадку в Нагое, Япония, когда внезапно резко набрал высоту, свалился в штопор и рухнул на землю, ударившись брюхом о землю рядом с взлетно-посадочной полосой и вспыхнув огнем. Хотя спасатели быстро прибыли на место происшествия, самолет был полностью разрушен, и из разрушенного фюзеляжа удалось выжить только семи из 271 пассажиров и членов экипажа.
Крушение оказалось мрачной кульминацией серии предыдущих случаев, связанных с неблагоприятным взаимодействием между людьми и автоматикой на борту самолетов Airbus A300. В каждом случае незначительное, казалось бы, происшествие перерастало в полную потерю управления, так как пилот и автопилот начинали "бороться" друг с другом, в результате чего пилоту удавалось одержать пиррову победу, оставив самолет в опасной и нестабильной конфигурации. Степень связи этих событий и распределение ответственности стали основными предметами обсуждений среди экспертов, назначенных для расследования дела, и поскольку ни одна катастрофа никогда не имеет одной причины, было бы неправильно говорить, что существует единственно верный ответ. Однако история рейса 140 авиакомпании China Airlines и последние 100 секунд, в течение которых все пошло наперекосяк, содержат ценные уроки, являясь отрезвляющим примером смертельной петли обратной связи, которая может возникнуть, когда пилот и самолет оказываются на радикально разных траекториях.
Между 1985 и 2007 годами национальный авиаперевозчик Тайваня China Airlines эксплуатировал парк широкофюзеляжных самолетов, состоящий в основном из Boeing 747 для самых загруженных маршрутов и Airbus A300 для следующего уровня ниже. В эксплуатации с 1974 года, A300 был первым серийным самолетом Airbus и первым в мире широкофюзеляжным авиалайнером с двумя двигателями, положив начало формату, который с тех пор доминирует на рынке дальнемагистральных самолетов. China Airlines начала использовать эту модель во второй половине 1980-х годов, купив два A300, а затем еще два в 1990 и 1991 годах, всего четыре; крупная закупка между 1996 и 2000 годами в конечном итоге увеличила их общий парк до 18 самолетов (хотя первые несколько уже были выведены из эксплуатации или списаны к тому времени, когда был добавлен 18-й самолет). Несмотря на их дальнемагистральные возможности, China Airlines чаще всего использовала A300 на маршрутах с высоким пассажиропотоком в пределах Восточной Азии, где высокий спрос позволял им надежно заполнять 264-местные самолеты на рейсах продолжительностью всего два часа.
В 1994 году одним из четырех A300 в парке China Airlines был B-1816, купленный в феврале 1991 года. На тот момент самолету было чуть более трех лет, когда 26 апреля 1994 года его назначили выполнять рейс 140 авиакомпании China Airlines из Тайбэя в Нагою, Япония, метрополис на юго-западе Токио, где проживает около 10 миллионов человек. Вечерний рейс в тот день был почти полон, так как все места эконом-класса были проданы, оставив лишь несколько свободных мест в бизнес-классе; всего на борт поднялись 256 пассажиров. Также на борту находились 13 бортпроводников и два члена экипажа в кабине, состоящие из 42-летнего капитана Ван Ло-чи и молодого 26-летнего второго пилота Чуанг Мен-джун. Капитан Ван имел 8340 часов налета, из которых 1350 были на A300, но большая часть его карьеры — более половины — была связана с полетами на Douglas C-47 Skytrain для военно-воздушных сил Тайваня. У его второго пилота не было такого опыта: его общий налет составлял около 1600 часов, из которых около 1000 были на A300, и он прошел обучение в China Airlines без предыдущего военного или авиакомпанейского опыта.
В 16:53 по местному времени (17:53 по японскому времени) рейс 140 вылетел из международного аэропорта имени Чан Кайши в Тайбэе и набрал высоту круиза 33 000 футов (10000 метров) (оригинальные данные указаны в футах, так что я буду добавлять их значение в метрах), с расчетным временем в пути два часа и 18 минут. Второй пилот Чуанг был за штурвалом, что является нормальной практикой для повышения квалификации вторых пилотов, а капитан Ван постоянно давал ему полезные советы и рекомендации по улучшению пилотирования, хотя он не был инструктором. Тем не менее, постоянные указания не отвлекали экипаж от выполнения обычных обязанностей, и второй пилот Чуанг провел нормальный брифинг по снижению до того, как им разрешили начать снижение в Нагою в 19:47 по японскому времени. Капитан Ван продолжал давать советы по технике снижения и посадки, включая то, как справляться с оптическими иллюзиями при касании и преимущества ручного управления на последнем этапе подхода. «Чем больше ты летаешь и практикуешься, тем лучше у тебя получается летать», — заметил он.
При ясной погоде и хорошей ночной видимости снижение проходило нормально, и капитан Ван ясно дал понять, что ожидает, что второй пилот Чуанг самостоятельно выполнит посадку, используя данные советы. «Ты сам это сделаешь», — сказал он. «Я не буду мешать тебе. Не спрашивай меня, делай сам. Прими решение. Я напомню тебе только в случае крайней необходимости».
«Да», — согласился Чуанг.
«Ты сам это сделаешь, хорошо?» — повторил Ван.
«Да, сэр», — ответил Чуанг.
Продолжая снижение, рейс 140 успешно достиг запрашиваемых скоростей, выровнялся с ВПП и начал заход на посадку по системе ILS к ВПП 34. Оба пилота комментировали турбулентность от предшествующих самолетов, но тряска не превышала уровня незначительного раздражения, и в 20:11 они успешно захватили глиссаду до ВПП. В этот момент второй пилот Чуанг отключил автопилот для выполнения ручного захода, следуя указаниям на своем индикаторе положения, которые показывали необходимые управляющие воздействия для поддержания самолета на глиссаде. Полет проходил по курсу и в правильной конфигурации, поэтому у него не возникло трудностей с точным выполнением захода, и к 20:12 они были первыми в очереди на посадку. Пилоты завершили проверочный список перед посадкой и выпустили шасси, а бортпроводники сделали последнее объявление для пассажиров, ожидая приземления через менее чем две минуты. Иронично, что именно в этот момент, когда, казалось бы, идеальный заход на посадку начал отклоняться от плана, в 20:14 и 6 секунд, на высоте 1070 футов (327 метров) второй пилот Чуанг случайно активировал рычаг ухода на второй круг.
Рычаг ухода на второй круг или переключатель, присутствующий на всех современных авиалайнерах, — это небольшой рычаг, расположенный на каждом из рычагов управления двигателями A300, чтобы его можно было быстро и инстинктивно активировать в случае, если экипаж решит прервать заход и уйти на второй круг. На A300, потянув за рычаг ухода на второй круг, или «рычаг ухода», как его обычно называют пилоты, автопилот сразу же конфигурирует системы автопилотирования для быстрого набора высоты до заданной высоты ухода на второй круг. Если автопилот включен, он автоматически держит крен в ноль и устанавливает угол набора высоты, а если автопилот отключен, то указатель направления полета будет давать команды пилоту для ручного набора высоты. В любом случае, система автоматического управления тягой также автоматически включается и увеличивает тягу на обоих двигателях.
Неизвестно, как именно второй пилот Чуанг смог случайно активировать рычаг, однако факт его случайного нажатия не вызывает сомнений. Возможно, он задел рычаг кончиками пальцев, когда убирал рычаги управления тягой для уменьшения мощности; другой вариант — его рука могла удариться о рычаг из-за толчка при турбулентности; еще одна гипотеза предполагает, что он пытался нажать кнопку отключения автотяги, находящуюся рядом, но случайно задел рычаг ухода на второй круг. Но какова бы ни была причина, результат оказался одинаковым: система автопилотирования перешла в режим ухода на второй круг, указатели направления полета начали командовать набор высоты, и система автотяги начала увеличивать тягу на обоих двигателях.
На Airbus A300 термин «система автопилотирования» охватывает автопилот, автотягу и указатели направления полета, которые работают в унисон в соответствии с общей активной режимной установкой, включающей подрежимы для каждого компонента. (На A300 фактически есть два автопилота, но это не имеет значения для последующих событий, поэтому в статье будет использоваться выражение «автопилот» даже при наличии двух активных автопилотов во время полета.) Во время захода по системе ILS в Нагое активным режимом был «LAND», который отслеживает систему посадки по приборам и ведет самолет до самого касания полосы. В этом режиме при отключенном автопилоте указатели направления полета давали команды удерживать глиссаду и поддерживать выравнивание с полосой, продолжая это делать до самого касания земли, когда они бы указали пилоту поднять нос для выполнения посадки. Однако нажатие рычага ухода на второй круг немедленно изменило активный режим на «GO-AROUND», с результатами, описанными выше.
С началом увеличения тяги капитан Ван воскликнул: «Эй, эй, ах», а затем сказал: «Ты, ты активировал рычаг ухода на второй круг». Очевидно, он проверил свой индикатор режимов полета и увидел, что активен режим «GO-AROUND».
«Да, да, да. Я немного задел», — сказал второй пилот Чуанг.
Поскольку двигатели A300 установлены под крыльями, что ниже центра тяжести самолета, увеличение мощности двигателей приводит к заметному увеличению тангажа (подъему носа). Интуитивно это можно представить себе как движение 2-D самолета, прикрепленного к стене с осью вращения через его центр тяжести. Если вы потянете 2-D самолет ниже оси вращения вперед, то нос самолета поднимется. Поэтому, когда автотяга увеличила тягу для ухода на второй круг, самолет начал поднимать нос, отклоняясь от глиссады. Инстинктивно второй пилот Чуанг уменьшил тягу и нажал штурвал вперед, чтобы опустить нос. Но этих действий было недостаточно, и самолет начал выравниваться на высоте около 1000 футов (300 метров).
«Отключи», — сказал Ван. С автотягой, продолжающей работать в режиме ухода на второй круг, она бы быстро снова увеличила тягу, если бы Чуанг не отключил ее или не вышел из режима ухода на второй круг; какую именно из двух действий имел в виду Ван, неясно, но одно из них наверняка.
«Так точно», — сказал Чуанг. Но он не отключил автотягу и не сменил режим автопилотирования.
Вместо этого, спустя несколько секунд, в 20:11 и 18 секунд, Чуанг снова включил автопилот. Почему он это сделал, остается неизвестным. Ведь активным режимом автопилотирования все еще был GO-AROUND, так что включение автопилота естественным образом заставило бы самолет автоматически набирать высоту, чего он не хотел. Самое вероятное объяснение заключается в том, что Чуанг нажал кнопку «LAND», пытаясь вернуть режим LAND, а затем сразу же включил автопилот, чтобы помочь ему вернуться на глиссаду, но, если это так, он, вероятно, не знал, что режим LAND не может быть выбран, когда активен режим GO-AROUND. Логика такого проектирования, вероятно, основана на том, что, однажды начав уход на второй круг, ни одна авиакомпания мира не позволяет пилотам передумать, поэтому нет необходимости включать возможность выхода из режима GO-AROUND, нажав кнопку «LAND». Более того, начало ухода на второй круг обычно приводит к тому, что самолет поднимается выше глиссады, тогда как режим LAND рассчитан на захват глиссады снизу, а не сверху, что делает его бесполезным после начала ухода на второй круг. Инструкции по правильному отключению режима GO-AROUND содержались в Руководстве по эксплуатации летного экипажа (FCOM), но на высоте 1000 футов (300 метров) на заходе на посадку никто не собирался листать руководства, и Чуанг, вероятно, никогда не сталкивался с необходимостью отключения режима GO-AROUND в своей карьере, поэтому вполне вероятно, что он не знал, как это сделать. Однако нет прямых доказательств, что он когда-либо нажимал кнопку «LAND», поэтому мы никогда не узнаем его мыслительный процесс с уверенностью.
В любом случае, как только автопилот был включен, он начал работу по набору высоты. Однако второй пилот Чуанг продолжал нажимать штурвал вперед в попытке снизиться, а на A300 команды пилота на штурвале имеют приоритет над автопилотом. Однако в режиме GO-AROUND эти команды не отключают автопилот, что станет очень важным.
Проблема здесь заключается в том, что все реактивные самолеты, включая A300, имеют не один, а два средства управления тангажом. Пилоты реактивных самолетов хорошо знакомы с этим понятием и могут пропустить этот абзац, но для остальных полезен небольшой основной фон. Когда пилот нажимает штурвал вперед, он дает команды с использованием рулей высоты, которые шарнирно прикреплены к задней части горизонтального стабилизатора. Когда пилот отпускает штурвал, рули высоты аэродинамически возвращаются в нейтральное положение, и самолет продолжает движение по прежней траектории. Однако на реактивных самолетах устойчивость по тангажу управляется изменением угла наклона самого горизонтального стабилизатора, что изменяет нейтральную точку для рулей высоты и, следовательно, стабильный угол тангажа самолета. Поэтому для установления стабильного набора высоты, например, пилот тянет штурвал для инициирования набора высоты, а затем перемещает горизонтальный стабилизатор в направлении подъема носа, чтобы набор высоты продолжался после того, как он отпустит штурвал. На A300 горизонтальный стабилизатор можно регулировать автоматически с помощью автопилота или вручную с помощью пилота, используя либо ручные колеса триммирования, прикрепленные к центральному пульту, либо электрические переключатели триммирования, расположенные на штурвалах пилотов. Команды через эти механизмы перемещают горизонтальный стабилизатор вверх для опускания носа или вниз для подъема носа с помощью винтового механизма, который противостоит аэродинамическим силам, таким образом, стабилизатор остается на месте, в отличие от рулей высоты. Эта общая концепция управления устойчивостью называется «триммированием тангажа»; регулировка горизонтального стабилизатора известна как «триммирование»; а функция триммирования автопилота часто называется «автотриммированием».
Возвращаясь в кабину рейса 140, напомним, что второй пилот Чуанг нажимал штурвал вперед, используя рули высоты для опускания носа и переопределяя команды автопилота. Однако, поскольку штурвал не управляет горизонтальным стабилизатором, его действия переопределяли только рули высоты и не отменяли команды автотриммирования, поэтому даже когда он продолжал нажимать нос вниз, автопилот начал триммировать горизонтальный стабилизатор в противоположном направлении, поднимая нос для установления конфигурации набора высоты. Таким образом, горизонтальный стабилизатор, все больше поднимая нос, вынуждал Чуанга прикладывать еще большее усилие для опускания носа с помощью рулей высоты, чтобы предотвратить набор высоты, что, в свою очередь, побудило автопилот еще сильнее поднять нос, образуя петлю быстрой обратной связи.
Таким образом, горизонтальный стабилизатор, все больше поднимая нос, вынуждал Чуанга прикладывать еще большее усилие для опускания носа с помощью рулей высоты, что, в свою очередь, заставляло автопилот триммировать нос еще больше вверх, создавая быстро развивающийся цикл обратной связи.
Осознав, что его команды на штурвале недостаточны, Чуанг несколько раз попытался триммировать нос вниз с помощью электрических переключателей триммирования, но эти переключатели блокируются, когда автопилот включен. Если бы он хотел отменить функцию автотриммирования, ему следовало бы либо отключить автопилот (идеально), либо использовать ручное колесо триммирования, но он, видимо, не понимал этого, и ситуация продолжала ухудшаться.
«Нажимай вниз, нажимай вниз, да», — сказал капитан Ван, призывая Чуанга вернуться на глиссаду. «Ты, что это, отключи тягу», — добавил он, снова предлагая Чуангу отключить автотягу, чтобы предотвратить увеличение тяги, хотя на этот момент проблемы с триммированием были более серьезными. Он почти наверняка не знал, что автопилот был включен, потому что Чуанг не сообщил ему об этом.
«Эх, слишком высоко», — сказал Чуанг.
«Ты, ты используешь режим ухода на второй круг», — сказал Ван, указывая на то, что режим автопилотирования не изменился. «Ничего, отключай медленно, рукой», — продолжил он.
Второй пилот Чуанг отключил автотягу и уменьшил тягу до минимума; самолет замедлился и начал снижаться с носом вверх.
«Ты отключил тягу?» — снова спросил Ван.
«Да, сэр, отключил», — сказал Чуанг.
«Больше нажимай, больше нажимай, больше», — подбадривал Ван.
«Да».
«Больше нажимай вниз. Сейчас в режиме ухода на второй круг», — повторил Ван.
На этом этапе горизонтальный стабилизатор достиг 12,3 градуса с передней кромкой вниз, что соответствует максимальному положению нос вверх, тогда как второй пилот Чуанг держал рули высоты почти на максимальном нос вниз. С рычагами управления тягой на минимуме их скорость снижалась, и самолет снижался с вертикальной скоростью 1000 футов (300 метров) в минуту, но угол тангажа был аномально высоким — 8,6 градуса, а угол атаки — 11,5 градуса, что также слишком высоко. В этот момент Чуанг, видимо, осознал, что борется с автопилотом, и в 20:14 и 49 секунд он отключил автопилот, объявив: «Сэр, автопилот отключен». Но хотя это остановило автотриммирование, простое отключение автопилота не изменяет текущую установку триммирования, так что горизонтальный стабилизатор остался на максимальном положении нос вверх, и это стало проблемой Чуанга.
Однако Чуанг, кажется, не осознавал, что автопилот сделал с их установкой триммирования, и тот факт, что он продолжал нажимать нос вниз даже после отключения автопилота, удивил и озадачил его. «Сэр, я все еще не могу опустить нос», — сказал он.
«Я, ну, режим LAND?» — спросил Ван, выражая замешательство по поводу того, почему они не находятся в режиме LAND. Затем он сказал: «Все в порядке, делай это медленно».
В этот момент, на высоте 570 футов (170 метров), угол атаки увеличился до такой степени, что сработала система защиты Airbus «alpha floor». На всех самолетах Airbus функция «alpha floor» предназначена для автоматического увеличения мощности двигателя, если угол атаки становится слишком высоким, чтобы предотвратить сваливание самолета. В целом, по мере уменьшения скорости угол атаки увеличивается, пока не превышает критический порог и самолет не сваливается; поэтому увеличение мощности должно увеличить скорость и помочь уменьшить угол атаки. На более поздних моделях Airbus, таких как A320, система «alpha floor» работает в тандеме с компьютеризированными защитами оболочки полета, которые физически ограничивают максимальный угол атаки, угол тангажа и другие параметры, но старый A300 не был самолетом с электродистанционной системой управления и не имел таких защит. Вместо этого, хотя функция «alpha floor» увеличивала тягу при приближении угла атаки к порогу сваливания, от пилота ожидалось, что он примет меры для установления безопасного угла тангажа и угла атаки, если автопилот не был включен. Увеличенная мощность двигателя автоматически предоставлялась только для того, чтобы помочь пилоту избежать сваливания. Однако, как упоминалось ранее, низко расположенные двигатели A300 означают, что увеличение тяги также приводит к подъему носа, поэтому при включении функции «alpha floor» пилот должен активно нажимать нос вниз, чтобы предотвратить увеличение угла тангажа и угла атаки.
На основе вышеизложенного, вы, возможно, уже видите проблему. С горизонтальным стабилизатором, установленным на полностью нос вверх, второй пилот Чуанг должен был приложить почти полное усилие для опускания носа с помощью рулей высоты, чтобы предотвратить набор высоты. Поэтому, когда сработала защита «alpha floor» и рычаги управления тягой быстро пошли к максимальной мощности, он физически не мог больше нажимать нос вниз, и увеличение тяги сразу же привело к еще большему подъему носа, ухудшая ситуацию.
В этот момент, заметив, что рычаги управления тягой движутся к максимальной мощности, второй пилот Чуанг сказал: «Сэр, тяга снова включена!»
Из-за внезапного подъема носа и неожиданного поведения рычагов управления тягой капитан Ван наконец решил, что ситуация вышла за пределы возможностей его второго пилота, и взял управление на себя. «Хорошо, я взял, я взял, я взял», — сказал он, взявшись за свой штурвал. Он сразу же уменьшил мощность двигателей и попытался опустить нос, но вскоре обнаружил ту же самую проблему, с которой уже сталкивался Чуанг: сколько бы он ни нажимал и сколько бы ни уменьшал мощность, нос не опускался. «Что с этим?» — воскликнул он, выражая недоумение.
Из-за высокого угла тангажа и временного увеличения тяги самолет опустился до 500 футов (150 метров), а затем начал набирать высоту. В этот момент, осознав, что они отклонились от курса и безопасная посадка невозможна, Ван решил, что им действительно нужно уйти на второй круг. Набирая высоту через 600 футов (180 метров), он вызвал «рычаг ухода», а затем снова увеличил мощность до уровня ухода на второй круг. Снова увеличение тяги привело к подъему носа, и, с его штурвалом уже полностью нажатым вперед, Ван не мог остановить это. Их скорость на мгновение увеличилась, затем снова начала снижаться, так как самолет вошел в крайне крутой набор высоты, стремительно поднимаясь вверх. «Черт возьми, как так получилось!?» — сказал Ван, сражаясь, чтобы опустить нос. Он также кратко нажал на электрические переключатели триммирования, уменьшив угол горизонтального стабилизатора с 12,3 до 10,9 градусов нос вверх, но то, что было бы разумным действием при нормальных обстоятельствах, совершенно не соответствовало масштабу проблемы триммирования, с которой он столкнулся. В результате угол тангажа продолжал увеличиваться, и их скорость продолжала падать.
Связавшись с диспетчером, второй пилот Чуанг объявил: «Башня Нагойя, Династия, уходим на второй круг».
«Э!?» — сказал капитан Ван, снова выражая недоумение.
«Принято, ожидайте дальнейших указаний», — ответила башня Нагойи.
Чуанг начал убирать закрылки и предкрылки в соответствии с процедурой ухода на второй круг, но в условиях замешательства он убрал их на одну позицию слишком далеко, уменьшив подъемную силу больше, чем ожидалось, и никто не поднял шасси, что увеличило сопротивление. Оба этих фактора усугубили уже серьезную ситуацию, и когда их скорость продолжала снижаться, Ван воскликнул: «Эх, если так будет продолжаться, он свалится!»
В этот момент угол атаки превысил 18 градусов, что вызвало срабатывание еще одной функции безопасности Airbus, называемой «alpha trim». Эта функция активируется только на грани сваливания и предназначена для триммирования горизонтального стабилизатора вниз, чтобы помочь избежать сваливания. В отличие от функции alpha floor, в случае рейса 140 её активация была полностью полезной, но также слишком поздней. Когда она начала двигать стабилизатор нос вниз, сработала система предупреждения о сваливании, оповещая экипаж об угрожающем сваливании, хотя Ван уже был хорошо осведомлен об этой опасности. Через две секунды, однако, предупреждение о сваливании прекратилось, поскольку их скорость снизилась ниже 75 узлов, а это была настолько аномально низкая скорость, что бортовой компьютер самолета отверг показание как недействительное. Поскольку внутренние расчеты угла атаки самолета зависят от достоверных данных о скорости, это также привело к отключению функции alpha trim, оставив стабилизатор на уровне 7,4 градуса нос вверх, хотя полномочия системы были ограничены движением в 4 градуса, поэтому она не могла бы опустить угол триммирования ниже 6,9 градуса нос вверх. Разница могла бы продлить последние секунды полета 140, но вряд ли это бы спасло их.
На самом деле, к этому моменту их угол тангажа достиг поразительных 52,6 градуса нос вверх, что было далеко за пределами того, что полностью загруженный самолет мог поддерживать. В попытке опустить нос капитан Ван попытался уменьшить тягу, но это незначительно снизило угол тангажа, зато скорость их самолета стала уменьшаться ещё быстрее, ускоряя уже неизбежное сваливание. Мгновение спустя, с углом тангажа 43,8 градуса, чрезвычайно высоким углом атаки и почти нулевой скоростью самолёт свалился. Достигнув пика высоты в 1730 футов (530 метров), самолёт внезапно потерял подъёмную силу, перевернулся и начал неконтролируемо падать на землю, в то время как пилоты боролись, пытаясь восстановить управление.
«Быстро, опускай нос вниз!» — сказал Чуанг. «Устанавливай, устанавливай, опускай нос вниз!»
«Всё в порядке, всё в порядке, не, не спеши, не спеши!» — сказал Ван, пытаясь сохранять спокойствие.
«TERRAIN, TERRAIN», — предупреждала система предупреждения столкновения с землей. Ван издал крик тревоги, и второй пилот Чуанг закричал: «Тягу!»
К сожалению, было очевидно, что восстановления не будет. С почти нулевой скоростью самолет наклонился резко носом вниз, потеряв подъёмную силу, что вынудило капитана Ван сильно тянуть штурвал на себя в попытке избежать столкновения с землёй, но ничего не удалось сделать. Он произнёс слово, которое различными способами переводилось как «Всё» или «Конец», даже когда Чуанг продолжал кричать: «Тягу, тягу, тягу!»
Мгновение спустя, в 20:15 и 45 секунд, рейс 140 врезался в землю справа от взлетно-посадочной полосы 34, с небольшим носом вверх и с небольшим креном влево, но с высокой вертикальной скоростью. Разрушительный удар сразу же разорвал самолёт, вскрыв топливные баки и вызвав мощный взрыв, когда волна разлетающихся обломков пронеслась через дренажный канал и на соседнюю авиабазу Комаки, уничтожая несколько деревьев и сарай, прежде чем остаться разложенной на стоянке для самолётов.
Посмотрите CGI-анимацию последних секунд рейса 140, которая появилась в 18 сезоне 9 серии Mayday под названием «Смертельный уход на второй круг».
Авиадиспетчеры активировали аварийную сигнализацию, как только заметили взрыв рядом с началом взлетно-посадочной полосы 34, и пожарные из аэропорта Нагойи и авиабазы Комаки поспешили на место. То, что они обнаружили, было настоящим опустошением. То, что было Airbus A300 всего три минуты назад, превратилось в груду в основном неузнаваемых горящих обломков, за исключением нескольких больших частей, таких как горизонтальный стабилизатор, оставшийся печально лежащим среди следов крушения, и два больших куска верхней обшивки фюзеляжа передней части самолета, включая окна кабины, которые были целыми, но лишёнными своего содержимого, поскольку пол и сиденья были вырваны снизу.
Хотя у пожарных первое впечатление было, что никто не мог выжить в этой катастрофе, это предположение оказалось ошибочным, когда кто-то заметил человека, зовущего на помощь среди моря обломков. По какой-то чудесной случайности, небольшое число пассажиров были выброшены в своих креслах через хаос, не испытав при этом смертельных перегрузок, и каким-то образом пережили крушение, несмотря на почти полное разрушение самолета. Среди тел и кресел, сложенных как дрова, спасатели поспешили найти всех, кто проявлял признаки жизни, и к моменту, когда пожар был потушен, 16 машин скорой помощи мчались в больницы региона, каждая из которых везла тяжело раненого пассажира. Столь серьезны были их травмы, что шестерых из доставленных жертв признали мертвыми по прибытии, и ещё трое умерли в больнице в течение следующих пяти дней, оставив в конечном итоге всего семь выживших из 271 пассажира и члена экипажа. Все семеро сидели в экономическом классе перед крыльями между рядами 7 и 15, в основном с правой стороны самолёта, что, не случайно, было также последней частью самолёта, коснувшейся земли.
С 264 погибшими, крушение рейса 140 авиакомпании China Airlines тогда и по сей день остаётся вторым по числу жертв авиационным происшествием в Японии и худшим, связанным с тайваньской авиакомпанией. Катастрофа потрясла обе страны и вынудила директора Управления гражданской авиации Тайваня уйти в отставку, в то время как авиакомпания приказала провести проверку на тренажёрах всех своих пилотов. Между тем, медийные спекуляции в основном не попадали в точку: многие ранние сообщения подхватили свидетельства очевидцев о возгорании двигателей, что не было причиной крушения, а стало его результатом, так как чрезвычайно высокий угол атаки в последние секунды полёта нарушил поток воздуха в двигатели и вызвал видимые сбои. Кроме того, ранние токсикологические тесты обнаружили этанол в крови обоих пилотов, что вызвало сообщения в СМИ об их опьянении, хотя вскоре выяснилось, что тела пилотов более 24 часов находились в теплом ангаре без охлаждения перед тестированием, что привело к посмертному образованию этанола как побочного продукта разложения.
Истинная причина аварии, как показали черные ящики, оказалась совсем не простой. В самом базовом смысле крушение было результатом индуцированного пилотом «выхода из триммирования». Термин «выход из триммирования» относится к любой ситуации, в которой горизонтальный стабилизатор триммирован неправильно, требуя постоянного усилия на органы управления от пилота для поддержания желаемой траектории полёта. Такая ситуация возникла, когда второй пилот случайно активировал режим ухода на второй круг, а затем включил автопилот, не сменив режим, что привело к тому, что функция автотриммирования начала триммировать нос вверх для набора высоты. Продолжавшиеся попытки второго пилота опустить нос и вернуться на глиссаду заставили автопилот продолжать триммировать нос вверх до тех пор, пока стабилизатор не достиг своего предела нос вверх, создавая серьёзное состояние выхода из триммирования, при котором самолёт был управляем только при постоянном приложении почти полного усилия нос вниз на рули высоты. Последующее резкое увеличение тяги усугубило уже нестабильный угол тангажа, приведя к «выходу из триммирования нос вверх», потере скорости и сваливанию на малой высоте, от которого невозможно было восстановиться.
Собранные данные о полёте и записи разговоров в кабине пилотов нарисовали картину эскалации действий как со стороны пилота, так и со стороны самолёта, что за сто секунд привело от нормального захода к катастрофе. Основной проблемой было то, что пилоты и автоматизация не были в синхроне с момента активации режима ухода на второй круг. Попытки второго пилота Чуанга исправить ситуацию оказались неэффективными, так как он не понял, что делает автоматизация под ним: он принял ошибочное решение включить автопилот, когда самолет находился в режиме ухода на второй круг; не заметил активации автотриммирования; и не понял, почему его проблемы продолжались после отключения автопилота. Впоследствии капитан Ван также не смог осознать истинную природу ситуации достаточно быстро, чтобы предотвратить необратимую потерю управления.
В своих усилиях понять, почему это произошло, следователи из Японии, Тайваня и Франции (представляющей Airbus) разработали ряд вопросов, которые стали предметом академических дискуссий. В этой статье уже обсуждались возможные причины, по которым Чуанг активировал режим ухода на второй круг и почему он решил включить автопилот, но следователи также рассмотрели вопрос, почему ни один из пилотов не заметил, что автопилот постоянно триммировал нос вверх. Были различные индикаторы, которые теоретически могли бы предупредить их о движении стабилизатора, включая физическое движение ручных колес триммирования, которые приводятся в действие стабилизатором, и индикатор положения горизонтального стабилизатора, расположенный на центральной консоли. Однако с приглушённым освещением в кабине для лучшего наблюдения за полосой ночью эти неосвещённые индикаторы были гораздо менее заметными подсказками, чем простой факт, что самолёт не опускал нос по команде. Сопротивление, с которым сталкивался второй пилот Чуанг, было явным признаком того, что что-то поднимало нос, и в такой ситуации горизонтальный стабилизатор должен, по крайней мере, теоретически, быть главным подозреваемым. Инстинктивно, когда длительное сопротивление управляющим командам встречается, пилот должен попытаться нейтрализовать это сопротивление, триммируя стабилизатор в направлении своих команд, пока усилия не исчезнут. На самом деле, Чуанг пытался сделать это, но делал это без отключения автопилота, поэтому его команды через электрические переключатели триммирования блокировались. Не понимая этого нюанса, отсутствие изменений в управляемости в результате его попыток триммирования вниз могло вызвать замешательство, что ещё больше ухудшило его осознание ситуации. Тайваньские следователи также утверждали, что, поскольку первоначальный подъём носа был вызван увеличением тяги, это могло легко ускользнуть от его внимания, когда стабилизатор позже стал источником сопротивления, которое он ощущал.
Вопрос заключался в том, были ли доступные Чуангу подсказки достаточными или самолет должен был сделать больше, чтобы предупредить его о происходящем. Японские и тайваньские следователи оба отметили, что на многих самолетах активация автотриммирования вызывает звуковое предупреждение о движении стабилизатора, известное как «гудок». На A300 был «гудок», но он срабатывал только при ручном управлении стабилизатором и блокировался при автоматическом движении. Оказалось, что Airbus изначально намеревался сделать «гудок» для всех движений стабилизатора, но во время сертификации A300 в 1970-х годах Британское управление гражданской авиации возразило против этой функции, утверждая, что звук отвлекает и не нужен, учитывая, что автотриммирование часто делает многочисленные входы во время нормальных заходов на посадку. После аварии в Нагое Бюро расследований и анализа во Франции (BEA) продолжило поддерживать эту позицию, и история, вероятно, на их стороне. По анекдотическим данным, на самолетах с звуковыми предупреждениями о движении стабилизатора звук слышен настолько часто, что становится фоновым шумом, и произошло несколько аварий, в которых пилоты не осознавали, что «гудок» звучит, когда он не должен был. С точки зрения дизайна, также было разумно, что экипаж не должен был быть предупреждён о нормальном движении стабилизатора в режиме ухода на второй круг, поскольку такое движение не только ожидаемо, но и желаемо.
В любом случае, несмотря на всё возрастающие трудности с управлением, Чуанг не упомянул об этом капитану Вану, также как не сообщил ему, что он включил автопилот, оставив Вана в неведении о серьезности ситуации почти на минуту. Повторные команды Вана «нажимай нос вниз» указывали на его убеждение, что Чуанг не нажимает достаточно сильно, в то время как на самом деле Чуанг прикладывал значительное усилие и не получал ожидаемого отклика. В результате Ван не рассматривал возможность взять управление на себя до тех пор, пока система защиты alpha floor снова не увеличила тягу, в этот момент он внезапно обнаружил, что управляет самолетом в крайне опасной ситуации. Японские следователи утверждали, что Ван должен был взять управление раньше, чем он это сделал, но тайваньские следователи оспаривали это, указывая, что поскольку основным показателем положения стабилизатора было сопротивление управления, а он не управлял самолетом, он не мог знать, что происходит, если Чуанг не сказал ему. Я бы также добавил, что всего несколько минут назад Ван подчеркнул, что он хочет, чтобы Чуанг самостоятельно выполнил заход без его помощи, комментарий, который был хорошо намерен, но мог привести к тому, что Чуанг задержал просьбу о помощи до тех пор, пока ситуация не стала полностью неразрешимой.
К тому времени, когда Ван взял управление, горизонтальный стабилизатор был всё ещё на полном нос вверх, и самолёт круто поднимался с уменьшающейся скоростью, что было серьёзной ситуацией, требующей немедленного вмешательства. Он, вероятно, мог бы восстановить управление, агрессивно триммируя нос вниз, но у него было мало времени, чтобы это сделать. Когда он взял управление в 20:15:03, система защиты alpha floor только что увеличила мощность, что привело к значительному подъёму носа, и его немедленной реакцией было уменьшение мощности обратно на предыдущий уровень, указывая на его желание продолжить заход. Однако, когда это не исправило проблему, он снова увеличил мощность для ухода на второй круг, и самолёт так резко поднял нос, что восстановление управления стало, вероятно, невозможным в течение очень короткого времени. Фактически, только 22 секунды прошло между его заявлением о взятии управления и звуком предупреждения о сваливании, и первые восемь из этих секунд он пытался продолжить заход.
Прерывистые команды Вана на триммирование носа вниз указывают на то, что он рассматривал возможность использования стабилизатора для исправления ситуации, но ему нужно было сделать значительный, непрерывный ввод, чтобы привести самолёт в триммированное состояние. Выполнение такого значительного ввода триммирования никогда не требуется в нормальном полёте — на самом деле, это настоятельно не рекомендуется. Но, с другой стороны, если бы он понял, что стабилизатор находится на полном нос вверх, он мог бы применить процедуру «ненормального поведения тангажа», которая требует от пилота крутить ручное колесо триммирования в нужном направлении, пока самолёт не будет в триммированном состоянии, независимо от того, сколько оборотов это займёт. Французские следователи задали вопрос, почему он не сделал этого, в то время как тайваньские следователи утверждали, что он бы неохотно трогал ручное колесо триммирования, поскольку это требовало бы от него убрать одну руку от штурвала в момент, когда он отчаянно пытался держать штурвал на полном нос вниз. Вступая в этот спор, бы утверждал, что вопрос, вероятно, никогда не приходил ему в голову вообще, потому что нет никаких доказательств того, что он когда-либо осознал, что горизонтальный стабилизатор был установлен на полное нос вверх.
В конце концов, ни пилот, ни функция alpha trim не смогли триммировать нос вниз вовремя, чтобы предотвратить подъём носа самолёта и его сваливание. С почти нулевой горизонтальной скоростью и высотой всего 1730 футов (530 метров), восстановление стало невозможным.
Однако, за исключением явной ошибки второго пилота Чуанга, который ошибочно включил автопилот в начале цепочки событий, было сложно определить четко различимые ошибки. В основном, действия пилотов казались разумными в моменте, исходя из неверной ментальной модели ситуации, что привело к принятию решений, которые не соответствовали реальности. В итоге, история этих ста критических секунд ярко иллюстрирует, как пилоты потеряли контроль над самолётом, но в то же время, вероятно, мы всегда будем задаваться вопросом, почему, когда нос самолета продолжал подниматься, они просто не попробовали триммировать его вниз больше. И хотя мы можем спекулировать весь день, мы не были там, и никогда не узнаем точно.
Независимо от ответа на вышеуказанный вопрос, вскоре после начала расследования стало ясно, что Ван Ло-чи и Чуанг Мен-джун не были первыми пилотами, оказавшимися в такой ситуации. Фактически, следователи выявили три предыдущих инцидента с участием Airbus A300 и аналогичного A310, которые имели ряд замечательных сходств.
Первый инцидент произошел в 1985 году в неуказанной авиакомпании, когда A300 снижался для захода на посадку в аэропорту. Пилоты ранее ввели высоту 4200 футов (1280 метров) в панель управления автопилотом, но затем получили разрешение снижаться ниже и полагали, что автопилот был отключен. Однако автопилот всё еще был включен, и по мере приближения самолета к 4200 футам он вошел в режим «удержания высоты» для выравнивания на заданной высоте. Чтобы остановить снижение, автопилот поднял нос самолета с помощью рулей высоты и триммирования, что побудило пилота опустить нос, пытаясь продолжить снижение. Подобно рейсу 140, эта ситуация продолжалась до тех пор, пока стабилизатор не достиг полного нос вверх, а пилот держал штурвал на полном нос вниз. Самолет теперь имел угол тангажа 10 градусов, и пилоты попытались уменьшить мощность, чтобы снизить угол тангажа, но их скорость упала до тревожно низких 119 узлов. Чтобы предотвратить дальнейшее снижение скорости, они резко увеличили мощность, что вызвало значительный подъём носа и привело к крутому набору высоты. Угол тангажа достиг 24 градусов, и пилоты держали штурвал на полном нос вниз. Самолет продолжал круто набирать высоту, пока не достиг 4200 футов (1280 метров), после чего автопилот снова попытался удержать заданную высоту, на этот раз триммируя нос вниз. Это вывело самолет из крутого набора высоты, и капитан попытался исправить положение стабилизатора с помощью ручного колеса триммирования, что отключило автопилот. В результате этих действий управление было восстановлено, и самолет благополучно приземлился.
В ответ на инцидент 1985 года Airbus изменил логику автопилота A300 так, чтобы давление на штурвал более 15 кг отключало автопилот в большинстве режимов, предотвращая длительные, противоречивые команды, которые могли привести к состоянию выхода из триммирования. Однако изменения не применялись в режиме LAND ниже 400 футов (120 метров) или в режиме GO-AROUND на любой высоте. В этих режимах давление на штурвал продолжало переопределять команды автопилота, но не отключало его.
Это исключение позволило произойти второму инциденту. В 1989 году Airbus A300 снижался ниже 1000 футов на заходе на посадку в Хельсинки, Финляндия, когда капитан случайно нажал рычаг ухода на второй круг. Автотяга начала увеличивать мощность, в то время как автопилот пытался удерживать угол тангажа нос вверх. Желая избежать этого, капитан отключил автотягу, уменьшил мощность и нажал штурвал вперед, но автопилот остался включённым и продолжал триммировать стабилизатор нос вверх. Стабилизатор достиг угла нос вверх 8 градусов, прежде чем автопилот отключился по неизвестным причинам, но пилоты полагали, что он всё ещё включён, поскольку самолёт продолжал сопротивляться их попыткам опустить нос. На самом деле это происходило из-за состояния выхода из триммирования. Капитан затем решил уйти на второй круг и снова нажал рычаг ухода. Автотяга снова включилась и быстро увеличила мощность, и, поскольку самолет уже был триммирован нос вверх, он сразу же начал круто набирать высоту. Угол тангажа достиг 35,5 градусов, и капитан держал штурвал на полном нос вниз. Их скорость катастрофически снизилась, достигнув минимума всего 94 узла, но капитан понял, что происходит, и сумел избежать сваливания, отчаянно крутя ручное колесо триммирования в направлении нос вниз.
Эти инциденты иллюстрировали продолжающуюся опасность переопределения автопилота в режиме ухода на второй круг, и никакие дальнейшие корректирующие действия не были предприняты до тех пор, пока ещё более угрожающая катастрофа не произошла в Советском Союзе двумя годами позже.
11 февраля 1991 года Airbus A310, эксплуатируемый ликвидируемым флагманским перевозчиком Восточной Германии Interflug, находился на высоте 1200 футов (365 метров) на заходе на посадку в Москву, СССР, когда диспетчер дал указание рейсу уйти на второй круг и набрать высоту до 2200 футов (67 метров). С включёнными автопилотом и автотягой пилот выбрал режим ухода на второй круг, и рычаги управления тягой перешли в режим ухода на второй круг, в то время как автопилот удерживал нормальный угол набора высоты около 15 градусов. Однако самолёт был больше чем наполовину пуст и с малым количеством топлива, что давало ему значительное избыточное ускорение, поэтому он начал быстро набирать высоту. Опасаясь превысить заданную высоту, пилот начал нажимать нос вниз в попытке уменьшить скорость набора высоты. Автопилот отреагировал триммированием носа вверх, чтобы поддерживать запрограммированный угол набора высоты, создавая цикл обратной связи, который продолжался до тех пор, пока стабилизатор не достиг полного нос вверх, а пилот держал штурвал на полном нос вниз. Самолёт продолжал круто набирать высоту, пока не приблизился к выбранной высоте 2200 футов, в этот момент автопилот переключился в режим «захвата высоты». Поскольку это был режим, в котором давление на штурвал более 15 кг отключало автопилот, и поскольку пилот уже нажимал нос вниз со всей силы, автопилот мгновенно отключился, оставив стабилизатор на полном нос вверх.
С двигателями на полной мощности, стабилизатором на полном нос вверх и полупустым самолетом, набор высоты продолжал круто возрастать, пока A310 не начал подниматься, как истребитель на полной форсажной тяге. В течение мгновений самолёт достиг невероятного угла тангажа в 88 градусов нос вверх, и скорость снизилась до всего 30 узлов, скорости настолько медленной, что самолёт едва превзошел бы Усейна Болта на дистанции 100 метров. Стоя вертикально в воздухе, носом прямо в небо, самолёт свалился на высоте 4200 футов, потерял подъёмную силу и резко нырнул вниз, стремительно падая к окраинам Москвы. Однако, поскольку стабилизатор всё ещё был на полном нос вверх и двигатели всё ещё на полной мощности, самолёт самостоятельно вышел из пике на высоте 1500 футов над землёй, затем резко поднялся снова. Этот паттерн повторился четыре раза, пока пилоты отчаянно боролись за контроль, поднимаясь всё выше и выше каждый раз, пока, наконец, после четвёртого пика на высоте 11750 футов (3600 метров), один из пилотов уменьшил тягу, и кто-то случайно нажал электрический переключатель триммирования в направлении нос вниз. Эти действия позволили экипажу восстановить управление на высоте 8700 футов (2650 метров) во время четвёртого падения, и самолёт приземлился через несколько минут, так и не осознав, что всё это время был в состоянии выхода из триммирования.
В результате этого устрашающего полёта на советских горках Airbus понял, что было бы полезно, если бы они распространили логику отключения автопилота, введённую в 1985 году, на режим ухода на второй круг. Поэтому в июне 1993 года Airbus выпустила бюллетень обслуживания для всех операторов A300 и A310, рекомендующий модификацию компьютеров управления полётом, чтобы автопилот отключался при давлении на штурвал более 15 кг в режиме ухода на второй круг на высоте более 400 футов (120 метров). Если бы эта функция была реализована на самолёте B-1816, который разбился в Нагое, автопилот отключился бы до того, как успел бы сделать значительные триммирования носа вверх, и авария бы не произошла.
К сожалению, поскольку модификация была только «рекомендована», а не обязательна, China Airlines не была обязана внедрить её в какой-либо конкретный срок. Представители China Airlines сообщили следователям, что компания не обладает возможностью модифицировать компьютеры управления полётом в домашних условиях, поэтому им пришлось бы отправить их на специализированное третьестороннее предприятие в Сингапур, что было бы дорого и медленно. Следовательно, авиакомпания решила отправлять каждый компьютер управления полётом в Сингапур только в случае его поломки, требующей ремонта. Но за период с июня 1993 года до аварии в апреле 1994 года ни один компьютер управления полётом A300 в China Airlines не вышел из строя, поэтому изменения не были внесены. Авиакомпания также отметила, что в бюллетене обслуживания были указаны только причины, связанные с комфортом пассажиров, а не с безопасностью, что также способствовало их решению не считать это срочным. Это привело к критике со стороны японских следователей в адрес Airbus и французского Управления гражданской авиации, ответственного за Airbus, за недостаточное информирование операторов о связях между инцидентами 1985, 1989 и 1991 годов и соответствующей важностью модификации компьютеров управления полётом. Однако французское Бюро расследований и анализа (BEA) не согласилось с этой критикой, указав, что письма, описывающие каждый инцидент, были отправлены всем операторам A300, когда они произошли, и вопрос был подробно рассмотрен на конференции Airbus в 1990 году, в которой участвовали представители China Airlines.
Кроме того, после инцидента в Хельсинки в 1989 году Airbus решила изменить Руководство по эксплуатации летного экипажа (FCOM), чтобы специально предупреждать пилотов о переопределении автопилота в режиме ухода на второй круг, изменение, которое было внедрено всего через несколько дней после советского инцидента. С тех пор FCOM включало предупреждение следующего содержания:
«ВНИМАНИЕ: В продольной оси переопределение автопилота не отменяет приказы автотриммирования автопилота. Таким образом, с включённым автопилотом, если пилот противодействует автопилоту (приказы по рулям высоты), автопилот перемещает триммируемый горизонтальный стабилизатор (приказы автотриммирования) для поддержания самолёта на заданной траектории полёта. Существует реальный риск выхода из триммирования, что может привести к опасной ситуации в режиме посадки и ухода на второй круг.»
Хотя это предупреждение явно указывало на точный сценарий, который постиг рейс 140, было очевидно, что экипаж этого рейса не понял его. Японские следователи написали, что предупреждение было плохо написано, что французские следователи назвали необоснованным. Но даже так, это должно было быть подкреплено внедрением тренажерного сценария, разработанного после советского инцидента, который должен был демонстрировать «неправильное использование автопилота в режиме ухода на второй круг» и его последствия — более или менее сценарий аварии рейса 140. Записи о подготовке указывали, что второй пилот Чуанг, скорее всего, прошел этот модуль, или, по крайней мере, он был отмечен как выполненный. Однако капитан Ван не получил эту подготовку, потому что, когда он проходил обучение на A300 летом 1992 года, China Airlines еще не включила новый модуль.
Что касается того, действительно ли второй пилот Чуанг прошел эту подготовку, то мнения разделились. Французские следователи категорически утверждали, что он прошел, а тайваньские следователи так же категорически утверждали, что он не прошел, независимо от записей, потому что третьесторонний тренажер авиакомпании Thai Airways, где он проходил обучение, «никогда не был способен» моделировать поведение автотриммирования при переопределении режима ухода на второй круг. По их словам, было обнаружено, что тренажер триммирует в направлении с командами пилота, а не против, что противоречило реальному поведению. Японские следователи в конечном итоге написали, что значимость этого факта «не могла быть определена».
В конце концов, независимо от деталей, очевидно, что хотя меры были приняты после предыдущих инцидентов, основополагающий принцип — что никогда не следует пытаться переопределять режим ухода на второй круг без предварительного отключения всех систем автопилотирования — не дошел до пилотов рейса 140 по той или иной причине. К сожалению, это не редкость в авиационной промышленности, так как требуется время, чтобы уроки проникли через систему до тех, кто больше всего в них нуждается: людей, которые действительно летают на самолётах. Коммуникация новых уроков была одной из самых сложных задач обеспечения глобальной безопасности полетов, и хотя интернет значительно упростил эту задачу, проблема всё ещё не исчезла полностью.
На совершенно другую тему, авария также иллюстрировала некоторые причины, по которым Airbus перешла от концепции автопилотирования A300 к электродистанционной системе управления будущего. Все самолёты Airbus включают автотриммирование, но современные электродистанционные самолёты Airbus оставляют его включенным постоянно и редко требуют от пилотов выполнения ручных триммирований. В то же время, если самолёт окажется в крутом наборе высоты, стабилизатор сам автоматически триммирует нос вниз, если это необходимо, и любая ситуация выхода из триммирования столкнётся с защитами оболочки полёта до потери управления. Кроме того, хотя простая защита alpha floor на A300 иронично усугубила ситуацию на рейсе 140 авиакомпании China Airlines, она прекрасно работает, когда установлена как часть единой концепции оболочки полёта, охватывающей все оси движения. Таким образом, недостатки A300 ярко демонстрируют особый гений моделей, которые последовали за ним.
После катастрофы в Нагое французское Управление гражданской авиации предписало, чтобы все A300 были модифицированы в соответствии с бюллетенем обслуживания 1993 года в течение двух лет, а Федеральное авиационное управление США (FAA) проактивно ужесточило этот срок до 60 дней для A300 в США. Но в China Airlines, к сожалению, некоторые уроки аварии так и не закрепились. Фактически, четыре года спустя, 16 февраля 1998 года, ещё один A300 авиакомпании China Airlines разбился при попытке ухода на второй круг в Тайбэе, убив всех 196 человек на борту и ещё 7 на земле при схожих обстоятельствах. В этом случае автопилот попытался набрать высоту на заключительном этапе захода после пересечения ложной глиссады, что побудило капитана переопределить автопилот, опуская нос. Это привело к отключению автопилота, как он был спроектирован после инцидента 1985 года, но капитан не заметил этого. Затем он приказал уход на второй круг, и увеличение тяги привело к чрезмерному подъёму носа. Как уже упоминалось ранее, пилоты часто должны нажимать штурвал вперёд во время ухода на второй круг, чтобы предотвратить превышение угла тангажа, но, поскольку он считал, что автопилот всё ещё управляет тангажом самолёта, он этого не сделал. В результате самолёт продолжал поднимать нос, пока не свалился и не упал с высоты, не имея достаточно времени для восстановления. Хотя причина не была точно такой же, как у рейса 140, это был ещё один случай, когда пилот China Airlines, не обладая достаточным пониманием систем автопилотирования A300, не осознал необходимость критического вмешательства.
Все описанные в этой статье аварии и инциденты объединяет общая тема «автоматизированного сюрприза» — тенденция пилотов терять ситуационную осведомленность, когда автоматизированная система сталкивается с незнакомым случаем и ведет себя неожиданно. Во всех этих инцидентах системы автопилотирования работали так, как были задуманы, но каждый раз пилоты оказывались в неожиданной ситуации, где не могли предсказать, что автоматизация сделает дальше. Хотя каждый должен стремиться к встрече в середине — обеспечивая, чтобы автоматизированные системы были как понятными, так и понятны пилотам, — «автоматизированные сюрпризы» всё ещё могут случиться с любым, и решение простое: отключить всё, установить знакомую конфигурацию и управлять самолетом вручную. Если бы второй пилот Чуанг сделал это сразу после случайного задевания рычага ухода на второй круг, 264 человека остались бы живы. Вместо этого, столкнувшись с незнакомой ситуацией, он попытался ещё больше полагаться на автоматизацию, включив автопилот — решение, которое имело негативные каскадные эффекты. Когда он осознал свою ошибку и отключил автопилот, уже было слишком поздно; он безнадежно отстал от самолета и никогда не догнал его.
В конце концов, нельзя сказать, что крушение рейса 140 было виной одного человека или компании, хотя его можно было предотвратить на многих уровнях, начиная с Airbus и заканчивая China Airlines и неудачным экипажем рейса. Скорее, это следует рассматривать как совокупность событий и решений, которые вышли из-под контроля, сначала медленно на протяжении нескольких лет, а затем быстро в течение 100 ужасных секунд. Никто не начинал этот снежный ком, но многие могли бы его остановить, вплоть до последнего, фатального набора высоты A300 — в этот момент последняя капля надежды угасла, и 271 жизнь повисла в подвешенном состоянии на высоте 1700 футов над взлётно-посадочной полосой 34, их судьбы уже были написаны, но ещё не осуществлены. И потом, с криком, падением и вспышкой, для большинства из них всё закончилось, оставив остальных искать смысл среди обломков.