Это самая частая фраза, которую гинеколог говорит пациентке с жалобами на боли во время секса или какие-либо другие стойкие к традиционным методам лечения жалобам. Я не адепт таких формулировок, но в этой статье постараюсь рассказать, как некоторые диагнозы в гинекологии тесно связаны с психическим состоянием моих пациентов и почему в некоторых случаях действительно без помощи смежных специалистов не обойтись
Ко мне часто обращаются пациенты с такими проблемами, как:
- хроническая тазовая боль (хронические боли внизу живота)
- вульварная боль (жжение вульвы - это тоже боль)
- вульводиния - боли в области вульвы без ясной причины
- дисфункция тазового дна (гиперактивное тазовое дно, вагинизм)
- диспареуния - боли во время секса
*бывает так, что у одной пациентки есть и хроническое жжение вульвы и гипертонус тазовых мышц, и боли во время секса
Иногда причина очевидна - например, хронический кандидоз вызывает жжение, сухость, из-за этого больно заниматься сексом. Мы лечим правильно кандидоз и все проходит
Или у пациентки эндометриоз, очаги в крестцово-маточных связках, на стенках малого таза - это причина ациклических тазовых болей и болей во время секса при глубоком проникновении. Мы подбираем терапию эндометриоза - боли проходят
Но часто пациентам с хроническими болевыми расстройствами помимо основной терапии я рекомендую консультации смежных специалистов: невролог, психиатр, психотерапевт сексолог, психолог
Для чего: для дополнительного обследования (женщина - это не только малый таз и матка), психотерапии, и возможно (не всегда) подбора фармакотерапии
Разберем на примерах
Пациентка 35 лет, в браке. Не может заниматься вагинальным сексом более 10 лет. Партнёр "все понимает", но периодически его это раздражает. Осмотр у пациентки болезненный, поверхностные и глубокие мышцы таза болезненные и напряжённые, есть явная дискоординация мышечных сокращений. Мысль о проникающем сексе вызывает страх, что приводит к ещё большему напряжению мышц. То же самое происходит во время гинекологического осмотра
Периодически пациентка описывает симптомы цистита (хотя анализы мочи при этом идеальные), какой-то дискомфорт в области вульвы, то ли зуд, то ли жжение
Обсуждаем рекомендации. И прежде всего это поведенческая терапия - гигиена мочевого пузыря, контроль стула, профилактика запоров, интимная гигиена
В случае пациентки будет эффективная дилатационная терапия (работа с вагинальными расширителями). Я рассказывала об этом в своей статье про вагинизм
Но тут оговорка. Я говорю, что все мероприятия будут неэффективны без психотерапии, а возможно профильный специалист подберет фармакотерапию, если будут показания (например, депрессия)
И тут сопротивление. Главный аргумент всех пациентов с вагинизмом, хронической тазовой или вульварной болью (напоминаю, что жжение - это разновидность боли) , вульводинией - Я ОСОБО НЕ НЕРВНИЧАЮ. В большинстве случаев, это попытка обмануть самих себя. Разберем подробнее
Если речь идет про интимные отношения с партнером:
- Нет, вы не нервничаете, вы просто панически боитесь секса, вы ждёте, что у вас внезапно возникнет боль, жжение, цистит, который вообще может быть не цистит в классическом понимании
- Вы избегаете секса, потому что он причиняет вам боль. Вы уже знаете, что ничего хорошего из интима не будет, сама мысль о возможном проникновении заставляет вас содрогнуться
- Секс вообще не приносит вам удовольствия, только боль, поэтому заниматься им вы не хотите
- Или вы терпите боль, чтобы не расстраивать партнёра. А бывает и так что партнёр начинает агрессировать, что вы его не любите, изменяете. При этом он может не знать, что вам больно, или думать, что вы притворяетесь и преувеличиваете - это ещё больше усугубляет ситуацию. Вы знаете, что возможно очередная попытка закончится скандалом
- Из-за этого вы себя чувствуете никчемной, ненормальной, физически неполноценной. Начинаете себя обвинять, что это вы во всем виноваты
- А еще если вы идете к гинекологу и он вам говорит: ну нужно просто расслабиться! А вы не можете расслабиться, потому что вы не контролируете это. И вы расстраиваетесь еще больше
Или другая ситуация: у пациентки хронические боли в области вульвы (жжение - это разновидность боли, я это часто повторяю, потому что пациентки на все неприятные ощущения в области вульвы говорят, что это молочница):
- Не помогают свечи и мази, исключены все возможные причины
- Вы постоянно ищете инфо в интернете, не знаете что пшикнуть во влагалище, какие свечи вставить, какие дефициты восполнить, но ничего не работает
- Вы себя начинаете накручивать, что ваше жжение связано с онкологией, что это вы или другие врачи все испортили неправильным лечением, что вас залечили и вы никогда не станете здоровой (про катастрафизацию ниже)
- Если на фоне жжения вам больно заниматься сексом - то перечитываем абзац выше
Если вы узнали себя и свои мысли из описания выше - вам однозначно необходима консультация психотерапевта (невролога, психиатра), кто специализируется на хронических болевых синдромах
Очень часто пациенты с хроническими болевыми расстройствами склонны к катастрофизации боли (когда пациентка максимально фиксирована, сосредоточена на своих болевых ощущениях, может их преувеличивать) Катастрофизация боли может обострить восприятие болевых ощущений и усугубить влияние боли на повседневную жизнь. Нужно понимать, что катастрофизация - это ошибка восприятия и с ней нужно работать! Кстати, дискомфорт в интимной сфере и недоверие к близким также тесно коррелируют с высоким уровнем катастрофизации боли
Также для некоторых пациентов с длительными не леченными болевыми расстройствами характерен феномен центральной сенситизации - это повышенная возбудимость нервной системы, когда ваш мозг избыточно реагирует на нормальные стимулы. То есть обычному человеку при стимуле такой силы будет не больно, а человеку с центральной сенситизацией будет больно. Кстати всем пациенткам с болезненными менструациями посвящается: не надо терпеть боль. Выпейте обезболивающее. Если вы постоянно терпите боль, вы повышаете риски формирования центральной сенситизации. Но об этом надо писать отдельно
Исследования показывают, что есть связь хронических болевых синдромов с депрессией и тревожностью. И тут связь может быть двусторонняя: хронический болевой синдром (особенно, который нарушает сон) может привести к депрессии. В то же время наличие депрессии и тревожных расстройств предрасполагает к повышенной болевой чувствительности, этой самой центральной сенситизации и хронизации боли
И что теперь, всем назначают антидепрессанты?
В зависимости от диагноза и показаний. Чем дольше у пациентки существует болевой синдром, тем вероятнее, что без психотерапии и фармакотерапии ей не обойтись. В некоторых случаях вам может быть рекомендована психотерапия, в других - лекарственные препараты, в том числе это могут быть антидепрессанты
Когнитивно-поведенческая терапия - эффективный метод работы с теми расстройствами, о которых я писала выше. Все пациентки с вагинизмом, хронической тазовой болью, хронической вульварной болью, вульводинией должны быть консультированы профильным специалистом для диагностики тревожных, депрессивных и других расстройств. Если конечно эти пациентки хотят вылечить свою проблему и улучшить свое качество жизни
При болях во время секса иногда может потребоваться и консультация сексолога, лучший эффект может быть достигнут при парной консультации
Зачем: для того, чтобы обсудить механизмы возбуждения у мужчин и женщин, технику секса, ошибки, которые могут приводить к боли или усиливать боль. Иногда этого достаточно, чтобы справиться с болями во время половых контактов, иногда требуется более углубленный подход
Целью этой статьи было показать, насколько важен междисциплинарный подход в лечении хронических болевых расстройств в гинекологии и мотивировать пациентов не игнорировать рекомендации обратиться к психиатру, психотерапевту или неврологу. Если вам говорят, что вы все придумываете - вам однозначно нужно сменить специалиста
Главный вывод этой статьи - боль терпеть не нужно, с ней нужно работать