Инфильтративно-воспалительные изменения органов малого таза (острая патология на МРТ).

В Клинику Эксперт, на прием к гинекологу обратилась пациентка В. 40 лет с жалобами на тянущие боли внизу живота, повышение температуры тела до 38 град., учащенное мочеиспускание. Из анамнеза – считает себя больной в течение 12 дней, проходила лечение по месту жительства с диагнозом “цистит”, без улучшения. В анамнезе: кесарево сечение (2000, 2003 гг), эмболизация маточных артерий (2019 г); миома матки больших размеров. При обследовании у гинеколога заподозрен объемный процесс в полости малого таза. Для уточнения характера изменений пациентка направлена на МРТ органов малого таза с контрастным усилением.

При обследовании были выявлены следующие патологические изменения:

Между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой матки визуализируется крупное кистозное образование с толстой стенкой, неоднородным жидкостным содержимым, с признаками интимного прилегания к стенкам мочевого пузыря и матки, с признаками истинного ограничения диффузии от содержимого, общими размерами до 6.3х6.5х2.7 см (соответствует абсцессу). После в/венного контрастирования определяется активное накопление парамагнетика по капсуле описанного образования (рис. 1).

Рис. 1. Т2 сагиттальная плоскость и Т2 аксиальная плоскость [верхний ряд, слева направо], DWI (b-1000) и ADC карта [нижний ряд, слева направо]. Стрелками указано толстостенное образование между мочевым пузырем и маткой, с признаками истинного ограничения диффузии по DWI и снижения по ADC карте от содержимого.

По правому боковому и передне-правому контурам тела и дна матки визуализируется наличие массивного инфильтративного процесса с наличием многочисленных жидкостных образований округлой, вытянутой и неправильной формы, с признаками истинного ограничения диффузии от содержимого и активного накопления контрастного препарата по капсуле, максимальными размерами жидкостных образований до 4.3х4.4х4.0 см (соответствуют абсцессам).

Левый яичник медиальным контуром подтянут к зоне инфильтративно-воспалительных изменений, в его структуре по медиальному контуру визуализируется округлой формы жидкостное включение с толстой капсулой, неоднородным жидкостным содержимым, с признаками истинного ограничения диффузии от содержимого и накоплением парамагнетика по контуру данной жидкостной структуры (рис. 2).

Рис. 2. Т2 корональная плоскость и Т2 аксиальная плоскость [слева направо]. Длинными стрелками указаны жидкостные образования (абсцессы) в передне-правых отделах малого таза; короткими стрелками - жидкостное включение с толстой капсулой по медиальному контуру левого яичника.

От кистозных образований в передних и правых отделах малого таза к передней брюшной стенке отходят многочисленные тяжистые инфильтративные структуры с истинным ограничение диффузии. Отмечается наличие инфильтративно-отечных изменений большого сальника и передней брюшной стенки. Общие ориентировочные размеры зоны инфильтративно-воспалительных изменений до 10.45х8.9х8.2 см. После контрастирования отмечается активное депонирование контрастного препарата инфильтративным процессом в клетчатке малого таза (рис. 3).

Рис. 3. Т2 аксиальная плоскость, Т1 аксиальная плоскость с жироподавлением, Т2 сагиттальная плоскость [слева направо]. Стрелки указывают на инфильтративные изменения большого сальника и передней брюшной стенки.

Матка обычного расположения (anteversio) с местами нечеткими, неровными контурами (преимущественно в передне-правый отделах). Отмечается выраженная неоднородная структура эндометрия, неровные контуры полости матки и с локальным истончением миометрия по задней стенке до 0.6 см. Отмечается неравномерное расширение полости матки до 2.0 см за счет неоднородного жидкостного содержимого с признаками истинного ограничения диффузии.

Зональное строение стенок матки сглажено (прослеживается фрагментарно). Миометрий несколько неоднородный за счет расширения маточных сосудов и инфильтративно-отечных изменений, преимущественно передне-правой стенки. После контрастирования более активное накопление парамагнетика миометрием в передне-правых отделах по сравнению с интактными отделами матки (рис. 4, 5).

Рис. 4. Т2 аксиальная плоскость, Т2 сагиттальная плоскость, Т1 аксиальная плоскость с контрастным усилением [слева направо]. Длинные стрелки указывают на контур и стенки матки; короткие стрелки – указывают на расширенную полость матки с неоднородным содержимым; наконечники стрелок - участок более активного накопления парамагнетика миометрием в передне-правых отделах по сравнению с интактными отделами матки.

Рис. 5. Т1 аксиальная и Т1 сагиттальная плоскости с контрастным усилением [слева направо]. Стрелками указано активное депонирование контрастного препарата инфильтративным процессом в клетчатке малого таза, передней брюшной стенкой, стенкой кистозных образований (абсцессов).

В правом яичнике определяется тонкостенная киста, размерами 5.2х5.3х5.3 см, с четкими ровными контурами, однородной структуры, без признаков истинного ограничения диффузии, без накопления парамагнетика (рис. 6).

Рис. 6. Т2 корональная плоскость с жироподавлением и Т2 аксиальная плоскость [слева направо]. Стрелками указана киста правого яичника.

На основании выявленных изменений (локализация, структура, МР характеристики, результат внутривенного контрастирования), сформулировано Заключение:

МР-картина массивного инфильтративно-воспалительного поражения малого таза с формированием многочисленных полостей абсцедирования в правых и передних отделах малого таза, пузырно-маточном углублении, абсцесса левого яичника; признаков эндометрита. Киста правого яичника (вероятнее, функциональная).

После проведения МРТ исследования пациентка была госпитализирована по экстренным показания КСП в гинекологическое отделение. Было проведено оперативное лечение – ампутация матки, аднексэктомия слева, тубэктомия справа. Резекция, ушивание правого яичника. Санация, дренирование брюшной полости.

Гистология – острый гнойный метроэндометрит.

Заключительный диагноз – Множественная лейомиома матки с нарушением питания в узлах.

Пиомиома (нагноившаяся миома)

Этиология (факторы развития эндометрита):

• выскабливание полости матки;
• роды влагалищные или путем кесарева сечения;
• восходящая инфекция нижних половых путей;
• стеноз шейки матки;
• ЭМА;
• ишемия, связанная с артериальной гипертензией, сахарным диабетом или атеросклерозом (у женщин в постменопаузе);

Механизмы инфицирования:

• распространение с эндометрия;
• распространение с расположенной рядом кишки или придатков матки;
• гематогенное и/или лимфогенное распространение из отдаленных очагов инфекции.

Клиническая картина:

• септическая триада: миома матки, бактериемия, сепсис.
• другие симптомы: повышение температуры тела, лейкоцитоз, эндокардит, тромбофлебит.

Течение и прогноз.

Обычно развивается медленно, в течение нескольких дней или недель, особенно после родов и выскабливания полости матки.

Если пиомиому не лечить, она может разорваться, и содержимое ее может попасть в свободную брюшную полость, в полость матки.

Летальность достигает 21-30%

Особенности диагностики.

• При сепсисе неясной этиологии у женщины с диагностированной миомой матки следует заподозрить пиомиому.
• Обычно пиомиома развивается у двух категорий пациенток:

- у беременных, после родов и после выскабливания полости матки;

- в постменопаузе.

При интерпретации результатов исследований – у пациенток с клинической картиной сепсиса, у которых выявлена миома матки, содержащая газ, следует исключить пиомиому.

Список литературы:

1. Диагностическая визуализация в гинекологии: в 3 т. / Акрам М. Шаабан, Кристин О. Мениас, Мариам Рецвани, Марк С. Табэй, Рания Фарук эль-Сайед, Паула Дж. Вудворд ; пер. с англ. ; под ред. А.Н.Сенча. - М. : МЕДпресс-информ, 2018.