Подготовка полости рта к лечению кариеса и некариозных поражений твёрдых тканей зубов.
При лечении хронических заболеваний (кариеса и некариозных поражений твёрдых тканей, кроме переломов эмали и дентина) необходимо подготовить полость рта, чтобы минимизировать риски осложнений лечения.
При лечении твёрдых тканей зубов на СОПР и губах не должно быть острых воспалительных процессов, таких как:
- герпетическое поражение (угороза распространения герпеса, лечение: назначение противогерпетических препаратов)
- кандидоз
- Афтозный стоматит (очень болезненные элементы поражения, которые могут мешать установить изоляцию, лечение: назначение местных заживляющих препаратов)
- хейлит (ангулярный хейлит) - острое воспалительное заболевание кожи, красной каймы губ (уголков полости рта) (угроза травматизации губ, последующих болей, распространения воспалительной реакции, лечение: назначение препаратов в зависимости от причины воспаления)
- При глубоких кариозных поражениях на дистальной поверхности вторых моляров дистопированные третьи моляры могут «врастать» в кариозную полость одним из бугров. В таком случае адекватно восстановить дистальную стенку второго моляра зачастую невозможно. Лечение: предварительное удаление дистопированного третьего моляра.
- Затруднённое открывание полости рта после удаления третьих моляров (неудобства в процессе лечения)
- Затруднённое открывание полости рта вследствие острых воспалительных заболеваний ВНЧС (лечение: сплинт терапия, снятие воспалительных процессов)
- Воспалительные заболевания СОПР вследствие зубных отложений: гингивит, пародонтит. Зубные отложения - фактор, вызывающий отёк, кровоточивость (воспалительную реакцию), затруднения с наложением изоляции, снижает время действия анестезии, вызывает избыточную кровоточивость дёсен, а так же затруднения при диагностике кариеса (лечение: удаление зубных отложений, вектор-терапия, кюретаж и полировка корней зубов)
Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР) как правило сопровождаются болью при раздражении пораженного участка. Элементы поражения могут располагаться на слизистой щёк, нёба, языка, под языком. Зачастую при лечении зубов мягкие ткани подвергаются ретракции зеркалом, оптрагейтом, коффердамом (или аналогичными системами изоляции). Естественно элементы поражения будут задеты, что может спровоцировать болевой приступ, повреждение слизистой и распространение инфекционных процессов. Важно соотносить риски при лечении (или отсутствии лечения) твёрдых тканей зубов и риски возникновения осложнений заболеваний СОПР. Зачастую при обнаружении заболевания СОПР во время плановой санации пациента перенести лечение твёрдых тканей, а вместо этого провести осмотр элементов поражения и дать назначения и рекомендации пациенту по поводу лечения СОПР.
Герпетическая инфекция. Острый герпетический стоматит. Вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ, HSV-1 и HSV-2). Герпесвирусная инфекция поражет нервные ганглии, вирус простого герпеса после заражения существует в этих нервных ганглиях и в периоды обострений мигрирует по отросткам нейронов к периферии (красная кайма губ, СОПР), где и образуются элементы поражения: гиперемия и отёк на месте будущих элементов поражения. На месте гиперемии образуются везикулы (пузырьки) содержащие мутную жидкость, в которой сосредоточено большое количество вируса. Везикулы быстро лопаются и переходят в афты. Афта - эрозия округлой или овальной формы с ровными краями и гладким дном с ободком гиперемии вокруг. Все элементы поражения болезненны.
Длительность периода развития болезни - 1-2 дня. Период угасания болезни более длительный: в течение 1-2 дней элементы поражения становятся менее болезненными, приобретают мраморную окраску, края и центр размываются. После эпителизации элементов 2-3 дня сохраняются явления гиперемии.
Для того чтобы не вызывать боль во время лечения и распространения вируса, находящегося в элементах поражения целесообразно перенести плановый приём лечения твёрдых тканей зубов и дать пациенту назначения и рекомендации.
Комплексная терапия включает в себя назначение общего и местного лечения:
Общее лечение включает в себя назначение диеты и противогерпетических препаратов.
Местное лечение направлено на снижение болевой чувствительности от элементов поражения, предупреждение повторных высыпаний и ускорению эпителизации элементов поражений.
При большом количестве элементов поражений на СОПР приём пищи вызывает болевую реакцию, поэтому целесообразно обрабатывать элементы поражения гелями и мазями.
- «Холисал гель стоматологический».
Фарамакокинетика: главное действующее вещество - холина салицилат (салициловая соль холина) всасывается через слизистую, оказывая местноанальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие за счёт тормоза активности циклооксигеназы (ЦОГ), функции макрофагов и нейтрофилов, продукцию интерлейкина-1 и угнетает синтез простагландинов.
Цеталкония хлорид - антисептик. Четвертичное аммониевое соединение, относится к катионным сурфакткнтам. Обладает противомикробной активностью в отношении грамположительных бактерий, в меньшей степени - в отношении грамотрицательных бактерий (потому что клеточная стенка толще). Не активен в отношении спор бактерий. Обладает вариабельной противогрибковой активностью, эффективен против некоторых вирусов.
Гелевая этанолслдержащая адгезивная основа длительно удерживает на слизистой оболочке действующие вещества. Этанол может оказывать местно раздражающее действие, проходит самостоятельно. Анальгезирующее действие наступает через 2-3 минуты, продолжительность составляет 2-8 часов.
Способ применения: 2-3 раза в день перед приёмом пищи (с целью обезболивающего эффекта) или перед сном.
Полоску геля длиной до 1 см (0,5 см для детей) выдавливают на чистый палец и втирают лёгкими массирующими движениями в пораженный участок СОПР.
- «Асепта бальзам для дёсен адгезивный».
Фармакокинетика: главное действующее вещество - метронидазол (производное 5-нитроимидазола) обладает высокой проникающей способностью. Механизм действия заключается в восстановлении 5-нитрогруппы внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простеших. Восстановленная 5-нитрогруппа взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведёт к гибели бактерий. Аэробы и факультативные анаэробы нечувствительны, но в присутствии смешанной флоры (аэробы и анаэробы) метронидазол спососбен действовать синергически с антибиотиками, эффективными против обычных аэробов.
Хлоргексидина биглюконат - 0,1%. При местном нанесении не абсорбируется в системный кровоток и не оказывет системного влияния. Оказывает бактерицидное действие (в отношении нрамполодительных и грамотрицательных бактерий), при длительном воздействии (10 минут) фунгицидное воздействие, в отношении липофильных вирусов вирулицидное действие. Механизм действия: взаимодействует с фосфатными группами на поверхности клетки, возникает смещение осмотического равновесия, нарушение целостности клетки и её гибель. Густая основа обеспечивается гелеобразователями, загустителями (пектин, карбоксиметилцеллюлоза, натрий полиэтиленоксид 400 и прочими).
Способ применения: наносить на элементы поражения каждые 3 часа с целью защиты эризированных поверхностей от присоединения вторичной инфекции.
- Топические анестетики.
Для уменьшения травматического воздействия на слизистую целессобразно принимать размягченную или жидкую пищу, полноценную по своему составу и содержащую витамины и микроэлементы. Рекомендовано исключить пищу, состоящую преимущественно из углеводов и жиров. Следует потреблять обильное количество жидкости (особенно при интоксикации. Симптомы интоксикации: слабость, лихорадка). Жидкость - это вода, чай, молоко. Фруктовые соки содержат избыточное количество углеводов.
Местные противогерпетические препараты:
Ацикловир (мазь Ацикловир, Зовиракс) - синтетическое вещество, близкое по структуре к гуанину (составляющая часть нуклеиновх кислот, комплиментарен цитозину), при ферментации превращается в активное вещество - ацикловира трифосфат. За счёт насыщения цитоплазмы трифосфатом ацикловира (который действует как неспецифический ингибитор и субстрат для вирусной ДНК-полимеразы) происходит нарушение репликации ДНК вируса, что приводит к нарушению нормального размножения вирусов и образованию нежизнеспособных вирусных единиц. В здоровых клетках нет необходимого фермента (тиаминкиназа), поэтому в здоровых клетках ферментации не происходит.
У пациентов с выраженным иммунодефицитом длительные или повторные курсы терапии могут приводить к появлению резистентных штаммов.
Крем Зовиракс Дуо-Актив помимо ацикловира содержит гидрокортизон, который обладает противовоспалительной активностью.
Наносят на высыпания каждые 4 часа, Длительность лечения - 5-10 дней. Эффективен на ранних этапах (продромальный период)
Пенцикловир (Фенистил-Пенцивир) - механизм действия аналогичен ацикловиру (через трифосфатную форму).
Наносят на высыпания с интервалом в 2 часа. Длительность лечения 4 дня. Эффективен на ранних этапах (в продрмальном периоде)
Препараты интерферона (Виферон) подавляет репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов.
Общесоматическое лечение включает в себя противовирусные препараты (эффективны в первые 72 часа после появления первых симптомов), обезболивающие и жаропонижающие, а так же иммуностимулирующие препараты.
Противовирусные:
Ацикловир. Принимается во время или сразу после приёма пищи, запивается водой. 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней. Курс может быть продлён до 10 дней в тяжелых случаях.
Валацикловир. В организме человека превращается в ацикловир и валин. Принимается вне зависимости от пищи, запивается водой. 500 мг 2 раза в сутки 3 или 5 дней.
Фамцикловир. В организме человека превращается в пенцикловир. Принимается вне зависимости от приёма пищи, запивается водой. 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Обезболивающие и жаропонижающие применяются при общесоматических симптомах, обусловленных интоксикацией: болях в мышцах, лихорадке.
Парацетамол. Запивается водой. Взрослые и дети старше 12 лет: до 4г в сутки, по 500 мг за 1 приём в течение 3-7 дней.
Ибупрофен. Запивается водой.Взрослые и дети старше 12 лет: 200 мг 3-4 раза в день. Максимальная суточная доза 1200 мг, дети 12-17 лет 1000 мг.
Фитотерапия: полоскания отвами из зверобоя, коры дуба, ромашки и календулы обладают противовоспалительным эффектом и способствуют регенерации тканей.
Кандидоз полости рта - инфекционное заболевание, возбудителем которого является грибы рода Candida. Чаще других Candida Albicans.
Клиническая картина. Начинается бессимптомно. Позже возникает чувство жжения и неприятный вкус во рту. Регионарные лимфотические узлы могут быть увеличены. На слизистой оболочке щёк по линии смыкания зубов, нёбе, губах, языке появляется налёт в виде белых точек. Затем налёт увеличивается в размерах, образуя белую плёнку, напомнинающую створоженное молоко. При лёгкой степени пораженности (остром течении) налёт снимается шпателем полностью. При тяжелой форме (хроническом течении) сплошной налёт пропитывается фибрином, содержит нити псевдомицелия
Афтозный стоматит, хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС).
ХРАС - хроническое заболевание СОПР, характеризующееся периодическими ремиссиями и обострениями с высыпанием афт.
Этиология не выяснена, но существуют предрасполагающие факторы: аллергены, нарушения функции органов ЖКТ, респираторные инфекции, функциональные расстройства ЦНС и ВНС, гиповитаминоз В1, В12, С, генетическая предрасположенность.
В патогенезе различают три периода: продромальный, период высыпаний и угасания болезни.
В продромальном периоде отмечают чувство жжения, кратковременную болезненность. На слизистой отмечаются участки гиперемии. Через несколько часов возникает афта. Афта располагается на фоне гиперемированного пятна округлой или овальной формы, покрыта фибринозным налётом. Афты заживают без рубца через 5-7 дней. У некоторых пациентов верхний слой собственно слизистой оболочки некротизируется и афты углубляются, в таких случаях заживление происходит через 2-3 недели с образованием поверхностных рубцов.
Лечение: общая терапия направлена на устранение причинных факторов. Местная терапия направлена на обезболивания слизистой (холисал), обработку противомикробными средствами (хлоргексидин, мирамистин, асепта) для предрупреждения присоединения вторичной инфекции, нанесение кератопластических средств на элементы поражения.
Схема лечения:
- Санация хронических очагов инфекции, устранение предрасполагающих факторов и лечение выявленной органной патологии.
- Плановая санация полости рта в период ремисии
- Обезболивание СОПР (холисал, топические анестетики)
- Аппликация протеолитических ферментов с целью удаления некротического налёта (трипсин, химотрипсин, лидаза)
- Обработка антисептиками и противовоспалительными препаратами (Мирамистин, холисал)
- Нанесение кератопластических средств (масло Витаон, Солкосерил дентальная адгезивная паста)
- Десенсибилизирующая терапия (Кларитин 1 таблетка 2 раза в день, супрастин 1 таблетка 2 раза в день)
- Витаминотерапия
- Иммуномоделирующая терапия (Имудон 6-8 таблеток в день для рассасывания в течение 10-20 дней.
- Нормализация микрофлоры кишечника (Линекс, Хилак-Форте 40-60 капель до еды 2-3 раза в день)
- Физиотерапевтическое лечение (излучение гелий-неонового лазера - 5 сеансов)
Хейлит - воспалительное заболевание красной каймы, слизистой оболочки и кожи губ.
Для обеспечения гомеостаза покровных тканей губ и адекватной их реакции на внешние условия важно, что бы губы в покое оставались сомкнутыми. Защитная функция осуществляется за счёт эпителия и мантий (водно-жировой на коже и слюны и слизи на слизистой).
Метеорологический хейлит возникает в результате привычки облизывать губы. Слизистая под воздействием ветра, солнечного ультрафиолета и низкой температуры пересыхает. Чувство «стягивания» губ приводит к попыткам их увлажнить, в результате возникает гиперемия, отёк, десквамация и инфильтрация красной каймы.
Лечение: гигиеническая губная помада, жирные крема, мази, масла, кератопластические средства, витамины группы В внутрь.
Если герметичное смыкание не обеспечивается в области уголков рта, то в фомирующихся складках в области улов рта будет постоянная влажная среда с последующим развитием мацерации эпителия. Границы красной каймы размываются, формируются трещины в углах рта, развивается хронический ангулярный хейлит («заеды»). «Заеды» свойственны детям и людям со сниденной высотой нижней трети лица.
При стрептококковой этиологии в углах рта корочки желто-коричневого цвета, лимфаденит подчелюстных узлов.
При грибковой этиологии корочки белесоватые и влажные.
Лечение стрептококковых хейлитов:
- Аппликации ферментных препаратов: Аппликация протеолитических ферментов с целью удаления корочек (трипсин, химотрипсин, лидаза).
- Антибактериальные мази с кортикостероидами (неомициновая, оксикорт, флуцинар Н, лориден С) 6-8 раз в день.
При лечении грибковой этиологии: противогрибковые мази на чистую раневую поверхность (канестен, клотримазол, низорал). Назначают витаминотерапию. Санация полости рта, исправление архитектоники губ.
При глубоких кариозных поражениях на дистальной поверхности вторых моляров дистопированные третьи моляры могут «врастать» в кариозную полость одним из бугров. В таком случае адекватно восстановить дистальную стенку второго моляра зачастую невозможно. Матрица при установке будет выгибаться и адаптация её придесневого края будет затруднительна, что не позволит создать адекватное примыкание пломбы к зубу. Лечение: предварительное удаление дистопированного третьего моляра.
После удаления третьих моляров открывание рта зачастую болезненно. Боль вызвана местными воспалительными реакицями и травмированные ткани раздражаются растежением при открывании рта. Для облегчения симптоматики назначают НПВС. Плановое лечение твёрдых тканей зубов следует проводить через 2-4 недели после удаления третьих моляров.
Гингивиты, вызванные зубными отложениями. Существуют два фактора, затрудняющие лечение твёрдых тканей зубов в то время как на зубах присутствуют зубные отложения:
- Непосредственно минерализованные зубыне отложения. Затрудняют диагностику кариеса при осмотре; нарушают примыкание платка к зубу при изоляции (коффердам, оптидам), что приводит к подтеканию крови из трамвированной десны и десневой жидкости; нарушают примыкание матрицы в области придесневой стенки, что влечет за сосбой некорректное примыкание пломбы (формирование уступа) или подтекание крови из травмированной десны и десневой жидкости, что приведёт к отсутствию адгезии и как следствие - вторичному кариесу.
- Воспаление десны. Главное проблема - избыточное кровотечение даже при минимальной травматизации. Кровь может подтекать под платок изоляции (особенно в области контактов зубов) даже при адекватной установке изоляционной системы. Адгезивная техника подразумевает отсутствие влажности при постановке пломб.
Сама по себе воспалительная реакция сопровождается ацидозом, что снижает диссоциацию анестетика, а следственно снижает его эффективность и время действия.
Перед плановым лечением твёрдых тканей зубов следует направить пациента на профессиональную гигиену полости рта (удаление зубных отложений, полировка твёрдых тканей зубов), чтобы решить проблемы, связанные с зубными отложениями.