Акне - одно из самых распространенных воспалительных заболеваний кожи, которым страдают представители разных возрастов, этнических групп и фототипов. Согласно данным исследований, посвященных эпидемиологии акне, оно находится на 8-м месте по частоте встречаемости среди всех заболеваний в мире.
Пик заболеваемости подростковым акне приходится на 14-16 лет у девочек и 16-19 лет у мальчиков. Однако традиционное понимание акне как болезни только подросткового возраста постепенно ушло в прошлое. В ряде исследований было показано увеличение общего числа случаев акне среди взрослых пациентов, в особенности среди женщин. По данным разных источников, распространенность акне у взрослых женщин варьировала от 5,5 до 61,5%, при этом с возрастом она обычно снижается. C.N. Collier et al. сообщили, что показатель распространенности акне среди женщин в возрасте от 20 до 29 лет составлял 50,9% по сравнению с 26,3% у женщин в возрасте от 40 до 49 лет. A.C. Perkins et al. опубликовали данные по Северной Америке, показывающие, что акне страдают 12-22% взрослых женщин: 45% женщин в возрасте 21-30 лет и 12% женщин в возрасте 41-50 лет. Другое исследование, проведенное во Франции, показало, что акне наблюдались у 41% взрослых женщин, при этом авторы особо отметили, что только 22% этих пациенток обратились за медицинской помощью. Как было отмечено выше, среди пациентов с акне взрослых преобладают женщины. Так, в опросе более 700 чел. старше 25 лет сообщалось о клинических проявлениях акне на лице у 12% женщин и 3% мужчин. В том же исследовании было показано, что клиническое течение позднего акне у женщин было более тяжелым, чем у мужчин той же возрастной группы.
ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ АКНЕ
На основании возраста дебюта и характера течения процесса выделяют три типа течения акне взрослых женщин:
■ персистирующее (стойкое) - если акне дебютирует в подростковом возрасте и продолжается после 25 лет;
■ акне с поздним началом - если дебют акне происходит после 25 лет;
■ рецидивирующее акне - с дебютом в возрасте до 25 лет и периодическими рецидивами старше 25 лет.
В большинстве случаев встречается персистирующее акне, которое наблюдается у 73,2-82% женщин со взрослым акне. Акне с поздним началом встречается гораздо реже - у 20-40% женщин. Распространенность рецидивирующего акне недооценена и плохо описана в научной литературе. Вполне вероятно, что оно встречается гораздо чаще, так как во многих исследованиях, посвященных эпидемиологии взрослых акне, вопрос о том, являлся ли настоящий случай акне взрослых рецидивом после подросткового акне, как правило, не ставился. Также возможно, что в случае легкого течения акне в подростковом периоде пациенты со взрослым акне могут не воспринимать свое заболевание как рецидив.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ АКНЕ
Патогенез акне взрослых женщин сложен. Существует целый ряд факторов, которые могут предрасполагать к дебюту или рецидиву заболевания, а также усугублять его течение (рис. 1)
Генетическая предрасположенность считается одним из важных факторов, влияющих на количество, размер и активность сальных желез, усиление фолликулярной кератинизации и врожденный иммунный ответ. В 50–53% случаев акне взрослых женщин пациенты сообщали о его наличии во взрослом возрасте у ближайших родственников.
Общепризнанным сегодня является мнение, что воспаление при акне первично и предшествует гиперкератозу сально-волосяного фолликула. Особенности патогенеза акне у взрослых женщин следующие: периферические гормональные дисфункции в кератиноцитах и себоцитах, связанные с избыточной активностью ферментов, задействованных в метаболизме андрогенов и прогестинов, а также хроническая стимуляция врожденного иммунитета Cutibacterium acnes посредством активации толл-подобных рецепторов (TLR).
Важную роль в развитии акне взрослых женщин играют андрогены, которые стимулируют выработку себума, именно по этой причине у многих пациенток высыпания усиливаются в предменструальный период. Помимо этого, акне чаще наблюдаются у женщин с гиперандрогенией, например, при синдроме поликистозных яичников.
У взрослых женщин выявлена положительная корреляция между уровнями дегидротестостерона, дегидроандростендион-сульфата с тяжестью воспалительных проявлений акне и уровнем инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в крови, одним из важных свойств которого является стимуляция выработки провоспалительных цитокинов (интерлейкин (ИЛ) 1β, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли α (ФНО-α)).
Исследования показали, что эндогенные андрогены повышают уровень ИФР-1 в сыворотке крови, а ИФР-1 в свою очередь повышает уровень андрогенов. Таким образом, замыкается порочный круг, в результате которого непрерывно вырабатывается кожное сало. Гиперинсулинемия влияет как на концентрацию ИФР-1 в крови, так и на белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста-3 (ИФРСБ-3), который регулирует пролиферацию кератиноцитов. При гиперинсулинемическом состоянии уровень ИФР-1 повышается, а ИФРСБ-3 – снижается, что приводит к гиперпролиферации кератиноцитов. Поэтому соблюдение диеты с низким гликемическим индексом и контроль массы тела у пациентов с акне взрослых имеют важное значение.
Внешние гормональные факторы в основном связаны с использованием самими пациентами проандрогенных прогестинов, присутствующих в пероральных, инъекционных или внутриматочных противозачаточных средствах, которые могут провоцировать или усугублять акне. Стресс также может вызвать обострение заболевания, поскольку индуцирует выработку кортикотропинрилизинг-гормона, глюкокортикоидов и андрогенов, способствующих выделению провоспалительных цитокинов и усиливающих выработку себума и воспаление.
Существует дозозависимая связь между курением и частотой возникновения и тяжестью акне, а также между развитием акне у взрослых женщин и косметическими средствами, солнечным облучением.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АКНЕ У ЖЕНЩИН
В клиническом течении и проявлениях акне у взрослых женщин имеются свои особенности. Как правило, процесс развивается постепенно и варьирует у большинства пациенток от легкой до средней степени тяжести. Тяжелая форма акне является наименее распространенной и регистрируется у 1% женщин. Тенденция к образованию комедонов также менее выражена у женщин с поздним дебютом акне. В основном это небольшие закрытые комедоны, множественные открытые комедоны встречаются редко. У 20% пациенток формируются рубцы, у большинства – поствоспалительная гиперпигментация. Клинические формы акне взрослых женщин отражены в табл. 1.
Таблица 1. Клинические формы акне взрослых женщин
Недавние исследования акне взрослых женщин поставили под сомнение классическое расположение высыпаний в нижней трети лица. Традиционно характеристика локализации процесса сводилась к описанию по типу хирургической маски, а именно в нижнечелюстной области, на подбородке и в периоральной области.
В настоящее время считается, что высыпания могут распространяться на кожу любой анатомической области лица, передней поверхности шеи, туловища (рис. 2, 3)
По данным обсервационного проспективного международного исследования только у 11,2% женщин высыпания на лице были в традиционной U-зоне. У 48,4% в процесс вовлекалась кожа туловища, у 89,9% – кожа нескольких областей лица, включая лоб и виски.
Для оценки тяжести акне взрослых женщин были предложены шкалы GEA (Global Acne Severity Scale) и AFAST (Adult Female Acne Scoring Tool), которые включают оценку степени вовлечения в процесс кожи лица (GEA) и подчелюстной области (AFAST) (табл. 2, 3).
Таблица 2. Шкала GEA оценки степени тяжести акне на лице
Таблица 3. Шкала AFAST оценки тяжести течения акне в подчелюстной области
ТЕРАПИЯ АКНЕ
Сегодня накоплен значительный опыт терапии акне, разработаны алгоритмы лечения в зависимости от степени тяжести с учетом терапевтического индекса акне как основы дифференцированного подхода к ведению пациентов. Современные схемы включают назначение системных препаратов и средств наружной терапии на фоне правильно подобранного базового ухода.
К наиболее эффективным средствам для наружного применения относят ретиноиды, которые способны вызывать специфический биологический ответ в результате связывания и активации рецепторов ретиноевой кислоты.
К ретиноидам 3-го поколения для наружной терапии акне относят адапален, представляющий собой производное нафтойной кислоты с ретиноидоподобным действием.
Терапевтическая эффективность препарата связана с тем, что молекула адапалена селективно связывается с рецепторами ретиноевой кислоты-γ (RAR-γ) сально-волосяных фолликулов, что приводит к уменьшению сцепленности кератиноцитов и ускоряет их десквамацию, т. е. реализуется комедонолитическое действие препарата. Отсутствие
взаимодействия с рецепторами RAR-α сально-волосяных фолликулов, стимуляция которых ведет к появлению шелушения и резкой сухости кожи, позволяет свести к минимуму побочные реакции, которые наблюдались ранее при использовании ретиноидов 1-го поколения. Антипролиферативная активность адапалена по отношению к себоцитам связана со стимуляцией ретиноидных X-рецепторов-α (RXR-α). В результате уменьшаются размеры сальной железы и сокращается продукция себума. Третьим
звеном патогенеза, на которое воздействует препарат, является воспаление. Адапален ингибирует активирующий белок-1 – фактор транскрипции, регулирующий экспрессию генов, ответственных за выработку цитокинов, ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-8, ФНО-α, системы комплемента.
Инактивация фермента циклооксигеназы под действием адапалена ведет к уменьшению образования лейкотриена B4 – главного посредника во взаимодействии нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов в воспалительной реакции. Кроме того, адапален блокирует толл-подобный рецептор 2-го типа (TLR2), рецепторы моноцитов, предотвращая связывание с ними микроорганизмов и последующий выброс противовоспалительных цитокинов. Таким образом, адапален оказывает действие на большинство звеньев патогенеза акне.
При подборе топической терапии у взрослых женщин следует учитывать менее выраженную жирность кожи, медленную прогрессию заболевания с исходом в гиперпигментацию и рубцевание.
0,1%-й адапален представлен в лекарственной форме крема, которая имеет преимущество у пациентов с чувствительной и сухой кожей. Обязательным условием для достижения удовлетворительного результата лечения является соблюдение способа применения и режима дозирования препарата. Перед применением необходимо очистить и высушить кожу лица, затем легкими прикосновениями, не растирая, равномерно наносить крем на пораженную поверхность 1 раз в день в вечернее время. Терапевтический эффект развивается после 4–8 нед. лечения, стойкое улучшение наступает после трехмесячного курса. Такая длительная терапия не только наиболее рациональна и эффективна, но и предотвращает формирование постакне.
Показанием для монотерапии акне взрослых женщин наружными ретиноидами служат комедональная форма акне и папуло-пустулезное акне легкой степени. Для лечения папуло-пустулезного акне средней степени в качестве наружной терапии следует рассматривать комбинации препаратов. Так, в исследовании О.А. Катхановой и А.М. Катханова показан положительный опыт комбинированного применения наружного адапалена в форме 0,1%-го крема и 20%-й азелаиновой кислоты. Практически полное купирование воспалительного процесса было отмечено через 2 мес. применения комплексной терапии, клиническое выздоровление – у 59% пациентов, значительное улучшение – у 38%, частичное улучшение – у 3% исследуемых. Особого внимания заслуживает эффективность данной комбинации в отношении поствоспалительной пигментации и атрофических рубцов. После лечения удалось добиться регресса дисхромий у 42%, псевдоатрофий – у 23%, что можно считать хорошим результатом, существенно повышающим качество жизни пациентов.
Рациональная комбинированная и монотерапия адапаленом – залог успешной наружной терапии легких и среднетяжелых форм акне у взрослых женщин и профилактики постакне.
Источник:
Жукова О.В., Касихина Е.И., Острецова М.Н., Исматуллаева С.С. АКНЕ ВЗРОСЛЫХ ЖЕНЩИН: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ И ВОЗМОЖНОСТЬ ЕЕ РЕШЕНИЯ // МС. 2023. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/akne-vzroslyh-zhenschin-aktualnost-problemy-i-vozmozhnost-ee-resheniya (дата обращения: 01.04.2024).