Клещевые заметки по мотивам ваших вопросов
Я поделилась статей Юлии Игоревны Кильтиной о профилактике клещевых инфекций у себя в телеграм-канале и получила много вопросов:
Так и не понятно мне, нужна клещу диспансеризация или в этом всё же нет смысла? Или можно ограничиться однократным приемом доксициклина и дальнейшим наблюдением?
я читала, что клеща сдавать нет смысла
Варвара Васильевна, как вы относитесь к профилактике бореллиоза доксициклином, не дожидаясь результатов анализов и клиники? В первые часы укуса
Здравствуйте. А сейчас ещё можно в первый раз привиться от клеща? Или уже поздно?
Варвара Васильевна, здравствуйте, а введение в первые 72 часа иммуноглобулина имеет доказательную базу от клещевого энцефалита, если прививку не успели поставить, но ранее ставили?
Здравствуйте, на прививку есть серьёзные побочные явления? Сделала первую прививку, как-то в жар бросает, теперь боюсь делать вторую.
Давайте разбираться
Начнем с боррелиоза
Боррелиоз (он же болезнь Лайма) – бактериальная инфекция, которую переносят иксодовые клещи
Вы спрашиваете:
- нужны ли клещу анализы? (мне очень понравилась фраза «диспансеризация клеща»)
- надо ли сразу профилактически пить антибиотик?
Уверена, что вам интересно не мое личное мнение, а точка зрения профессиональных сообществ.
Вот что пишут на эту тему CDC и UptoDate:
Антибиотикопрофилактика болезни Лайма (боррелиоза) после укуса клеща.
Эксперты предлагают для снижения риска болезни Лайма после укуса клеща антибиотикопрофилактику с помощью однократной дозы Доксициклина небеременным взрослым (уровень доказательности 2В) и детям (2С), которые соответствуют !! всем следующим критериям:
▶️ Прикрепившийся клещ идентифицирован как взрослый или нимфальный клещ Ixodes scapularis (олений клещ)
▶️ По оценкам, клещ был прикреплен в течение >=36 часов (в зависимости от степени набухания клеща или времени воздействия)
▶️ Профилактику можно провести в течение 72 часов после удаления клеща.
▶️ Укус произошел в высокоэндемичной зоне: карту можно посмотреть по ссылке https://vaccina.info/tbe
Если ВСЕ ЭТИ УСЛОВИЯ не соблюдены – предлагают воздержаться и наблюдать за местом укуса клеща.
Если появляется мигрирующая кольцевидная эритема (смотрите фото) – обратиться к врачу за назначением лечения.
Вот тут вам может пригодиться знание результатов "диспансеризации клеща", чтобы не впадать в панику. Хотя наши зарубежные коллеги не рекомендуют всем сдавать клеща на анализ, но отмечают, что эта информация может быть полезна, чтобы ответить на вопрос пациента о потенциальном риске болезни Лайма и других инфекций, передаваемых клещом.
Но если соблюдены все сразу перечисленные выше условия, то антибиотикопрофилактику рекомендуют не откладывать.
С другой стороны, если время прикрепления клеща было меньше 36 часов, то риск заражения боррелиями минимален, и антибиотик рекомендуют не принимать, даже если анализ клеща положительный.
Незамеченный клещ
Эксперты подчеркивают, что проблему составляют нераспознанные укусы. Никем не замеченный клещ питается до насыщения 4-5 дней, а затем отпадает. В этом случае человек даже не узнает, что был кормовой базой. И большое число людей с диагностированной болезнью Лайма не может точно указать, когда их кусал клещ.
Так что не забывайте важные
меры профилактики укусов клещей:
- По возможности избегайте излюбленных мест обитания клещей. Хотя описаны случаи, когда человек в лесу не был, зато получил наползание клеща в автобусе, постояв рядом с заядлым любителем дикой природы. А еще у нас и в лес ходить не надо - клещей и в парках Новосибирска можно встретить
- Надевайте защитную одежду на прогулки (смотрите пост Юлии Игоревны) – вспоминаем многослойность Шрека 😊
- Используйте репелленты с ЭДТА на коже, обработайте репеллентом с перметрином одежду (не забудьте сначала прочесть инструкцию к применению репеллента)
- Тщательный осмотр и удаление клещей после прогулок
- Искупаться, если вы гуляли в излюбленных местах обитания клещей (есть данные, что водные процедуры в течение двух часов после возвращения с прогулок уменьшали риск болезни Лайма на 58% за счет удаления еще не присосавшихся клещей)
- Если есть сушилка для вещей, можно в нее поместить сухую одежду, в которой вы гуляли – есть данные, что при обработке сухой одежде в сушилке клещи погибают за 4-5 минут. Если одежда влажная, то понадобится до 50 минут
Что не надо делать?
Человеку не нужно сдавать кровь на антитела к боррелиям сразу после укуса клеща. Антитела IgM к B.burgdoferi обычно появляются через 1-2 недели, а антитела IgG к B.burgdoferi – через 1-6 недель после заражения.
Перейдем к вопросам о клещевом энцефалите
ВОЗ в позиционном документе указывает, что вакцинация – это самый эффективный метод профилактики КЭ.
Если вы не успели привиться по стандартной схеме (первая вакцина осенью, вторая весной, третья через год), то воспользуйтесь схемой экстренной профилактики: первая доза сейчас, вторая через 2 недели, третья через год. Кстати, когда наша семья переехала в Новосибирск, был август, и мы воспользовались именно экстренной схемой.
Защитный титр антител сформируется через 2 недели после второй дозы. Помните, что в течение этого времени нужно пользоваться репеллентами.
Часто возникают вопросы об эффективности и целесообразности постконтактной профилактики противоклещевым иммуноглобулином. Фактически, это противоклещевые антитела, полученные из крови привитых доноров.
За рубежом противоклещевой иммуноглобулин не используется по нескольким причинам:
- его производство существенно дороже, чем вакцинация населения в областях, эндемичных по клещевому энцефалиту
- есть риск аллергической реакции на иммуноглобулин, и он существенно выше, чем на введение вакцины
- человек может не знать, что на него наполз клещ (я об этом рассказала выше), пропустить момент укуса, и тогда введение иммуноглобулина при появлении симптомов будет уже запоздалым
Поэтому есть сильные преимуществу вакцинации против клещевого энцефалита:
- Ваши антитела всегда с вами, не надо никуда бежать после укуса клеща
- Даже если вы не заметили клеща, защита есть
- Риск нежелательных явлений от вакцины меньше, чем риск нежелательных явлений от иммуноглобулина
- Вакцинация от клещевого энцефалита доступна бесплатно. Введение противоклещевого иммуноглобулина непривитым доступно бесплатно только для детей. Взрослым придется платить немаленькую сумму, если у них нет страховки.
Реакции после введения вакцины от клещевого энцефалита обычно нетяжелые и длятся 1-2 дня. Это может быть болезненность в месте инъекции, ломота, слабость, головная боль, повышение температуры. Для улучшения самочувствия можно принять парацетамол (есть противопоказания - посоветуйтесь с вашим лечащим врачом).
По поводу доказательной базы по эффективности противоклещевого иммуноглобулина – за рубежом она, как вы понимаете, не накоплена, потому что они хорошо посчитали свои финансы и отказались от этого метода профилактики. Есть отечественные исследования, для интересующихся предлагаю ознакомиться с обзором по ссылке
На мой взгляд, эффективнее и безопаснее привиться. Но если так вышло, что вы еще не успели это сделать, и обнаружили на себе довольного и сытого клеща, диспансеризация которого показала носительство вируса клещевого энцефалита, то противоклещевой иммуноглобулин - это лучше, чем ничего. Но насколько лучше, сложно сказать.
Всем крепкого здоровья без встреч с клещами!
Ваш терапевт, гастроэнтеролог Веретюк Варвара Васильевна