Выделим показания для назначений внутривенной терапии у спортсменов.
Если человек пришел к врачу и хорошо себя чувствует. Будем мы, врачи, назначать ему капельницы? Во-первых, любой врач, особенно думающий, не будет назначать любой метод терапии без показаний.
Показания для капельниц собираем также как и для любого другого медицинского вмешательства – проводим сбор жалоб, осмотр, оцениваем результаты анализов и исследований. Бывают ситуации, когда на запрос пациента: «Сделайте капельницы,» - мы ему отказываем. Необоснованное вмешательство, введение лекарства внутривенно, во-первых, может не оказать эффекта, и любой препарат может вызвать негативные эффекты, если нет явного дефицита по какому-либо компоненту.
Анализы перед решением о внутривенном введении препаратов берем разные – стандартные и для диагностического поиска причин жалоб и изменений.
В биохимическом анализе можем увидеть ряд дефицитов. Например, если человек интенсивно занимается спортом, то можем выявить низкий белок, магний, ферритин. Можем увидеть очень высокий или сниженный гомоцистеин. При низком гомоцистеине есть дефицит метильных групп, и это часто проявляется депрессивными состояниями, компульсивным перееданием. Поэтому, добавив к лечению в этом случае препараты для восполнения метильных групп, мы уберем или снизим эти состояния. Самый известный из этих препаратов – Гептрал, можно добавить альфа-липоевую кислоту, которая тоже донатор метильных групп. Можем добавить глутатион, потому что если низкий гомоцистеин, то будет низкий и глутатион. И, таким образом, нормализуем психо-эмоциональный фон, потому что Гептрал в ряде исследований показал противодепрессивный эффект.
Гептрал сейчас у многих докторов является красным флагом, что нет доказательной базы для тех случаях, когда хотелось бы использовать. Мы назначаем только в рамках показаний в инструкции, рассчитывая и наблюдая дополнительные (плеотропные) эффекты.
Если пришел человек и жалуется на снижение энергии, то посмотрим в анализе и ферритин, и железосвязывающую способность сыворотки крови. Если нашли дефицит, то внутривенно капельно вводим препараты железа, например, Феринжект 2 мл 1 раз в 7 дней (иногда врачи сокращают интервал введения до 4 дней). Это умеренная доза железа при латентном дефиците без анемии. Препараты железа сейчас совмещают с Реамберином, особенно у тех, кто занимается спортом. Реамберин снижает уровень перекисного окисления липидов на уровне избыточно введенного железа. У тех, кто тренируется интенсивно и у спортсменов, у них у всех идет оксидативный стресс. Вводя капельно препараты железа при оксидативном стрессе можем увеличить чувство слабости, усталости. Реамбирин «капаем» в один день с препаратами железа последовательно. И улучшаем этим ответ организма на препарат железа.
Через сколько после капельного введения препарата железа стоит взять повторный анализ крови? Ферритин смотрим через 4-6 недель. До этого он может быть ложно завышенный. Введеное железо должно упаковаться в белок ферритин. Если взять раньше анализ, то увидим высокий уровень железа в крови, а ферритин будет низкий.
Восполняя дефицит железа, мы обязательно ищем причину потери железа. Проверяем ЖКТ и почки на наличие кровотечений, оцениваем менструальную функцию у женщин, проверяем на наличие воспалений, которые потребляют большое количество железа. И если причин железодефицита не нашли, смотрим трансферрин (переносчик железа). Если и белок в нормальных показателях, то что смотреть еще?
Низкая активность пищеварительных ферментов может приводить к низкой усвояемости железа. Всасывание аминокислот происходит в тонком кишечнике, это энергозатратный механизм. Если человек активно занимается спортом и подозреваем у него вторичную митохондриальную недостаточность, то аминокислоты будут всасываться плохо. Введение, например, цитофлавина будет энергодонатором, который улучшит ситуацию.
Всасывание аминокислот это еще и глутатион-зависимый механизм. Если у человека есть маркеры низкого глутатиона, то при употреблении белковых продуктов они не будут полностью всасываться, и будет расти железодефицит.
В анализе может быть высокое сывороточное железо при низком ферритине. И это связано с дефицитом ко-факторов – меди и цинка. Именно они помогают упаковать железо в ферритин. Коррекцию этих микроэлементов перед внутривенным введением железа проводим препаратом Аддамель Н 10 мл (капается только на 400 мл глюкозы или аминокислотах) в один день. Иногда врач выбирает перед капельницей с железом любой поливитаминный комплекс – Солувит Н, Церневит.
Таким образом увеличиваем скорость запаковки железа в ферритин.
Какими изменениями в анализам проявляется мтохондриальная дисфункция?
Как понять, что это признаки депрессии или митохондриальная дисфункция? Врач смотрит общие показатели: уровень железа, низкий уровень АЛТ (ниже 10, это показатель анаболических процессов, это тонкий маркер митохондриальной дисфункции). В отличие от него АСТ – катаболический показатель. Низкий уровень магния, причем если видим завышенный калий, то пробирка стояла долго, клетки разрушились, и калий из них вышел в плазму. Магний также в этом случае вышел из клетки, и показатель завышен, если видим 0,8 ммоль/л, то в действительности это 0,6-0,7 ммоль/л. Коррекция митохондриальной дисфункции проводят поэтапной метаболической коррекция. Первым делом стабилизируем буферную способность крови, улучшаем PH. Например, спортсменом вводят бикарбонат, и у них повышается переносимость физических нагрузок. Как можно проверить PH? Посмотреть в слюне или моче, можно использовать тест-полоски на лактат. Если видите, то ацидоз («закисление»), то, во-первых, используем натрия гидрокарбонат (бикарбонат). Наличие изжоги является косвенным признаком сдвига PH. На силовых нагрузках появление изжоги можно убрать капельницами с бикарбонатом. В анализах смотрим кислотно-щелочное состояние (КЩС). Некоторые врачи с опаской относятся к бикарбонату, зная, что КЩС очень изменчивый показатель. При нормальном КЩС 50-100 мл бикарбоната натрия будет безопасно при однократном капельном назначении. Здесь можно использовать препарат Димефосфон, который также снижает лактат, имеет много показаний в инструкции, может быть назначен при отеках, цефалгиях. Димефосфон капаем 2 ампулы 30 минут на физрастворе, а не вводим струйно - будет лучше переноситься. Димефосфон как и бикарбонат может вызвать сонливость, длительную головную боль, в следующий раз перед капельницей необходимо проверить тест-полосками PH мочи как контроль излишнего алкалоза («защелачивания»).
На втором этапе в лечении митохондриальной дисфункции капаем комплексный препарат антиоксидантный и антигипоксический, гепатопротекторный, например, Тиотриазолин. Но при наличии астении лучше Тиоцетам, он содержит дополнительно ноотроп пирацетам. Бустером добавим аскорбиновую кислоту. Если есть кожные проявления или акне, то сделать Глутоксим.
Следующим этапом микроэлементы, затем железо, можно с поливитаминным комплексом. Если повышены маркеры воспаления, то Феринжект с Реамберином. Бустером сделать Л-Карнитин Ромфарм, который повышает активность пищеварительных ферментов и используется у пациентов, у которых низкий белок и железо.
При этом прорабатываем причину, если этиология дефицита железа остается не ясной, проконтролируйте наличие в капельнице цинка. Цинк еще способствует полноценной секреции инсулина, что пригодится нам для нормализации углеводного обмена.
Если есть повышение мочевой кислоты, и хотим прокапать препараты янтарной кислоты (Цитофлавин, Мексидол, Реамберин, Ремаксол), в этом плане Димефосфон будет бустером и нейтрализуют дополнительное повышение мочевой кислоты.
Как ориентироваться по PH мочи? Тест-полоски могут показать 5,5 – кислое состояние, 7-7,5 – щелочная моча.
Подбирая нужную. PH мы видим, что железо работает эффективнее.
Что сделать при низком показателе общего белка? При низком белке капаем не аминокислоты, а альбумин. Общий белок в крови состоит из фибриногена и глобулина и может быть ложно завышенным при воспалении. При снижении воспаления мы увидим низкий общий белок. Сгущение крови и гиповолемия может дать ложно повышенный белок. Если мы видим меняющиеся показатели общего белка, то низкие, то нормальные, выбор за капельным введением в пользу аминокислот, 1-2 флакона.
Белок расходуется в организме как строительный материал. Если ввести при нормальном уровне аминокислоты, то они пойдут на строительство мышц если человек тренируется, или в цикл Кребса на энергию, передозировки не будет. Но лучше выбирать оптимальную дозировку – 200 мл.
Для спортсменов используем Аминовен 500 мл, скорость капельного введения 100 мл/час, можно за 30 мин, иногда 500 мл за 40 мин через адаптацию – при первых введениях может быть тошнота.
Когда пьем цинк падает медь, поэтому следим за ее уровнем и можем восполнить с помощью Аддамель Н.
Высокий гомоцистеин - ключевой показатель для спортсмена, увеличивает риск тромбозов и сердечно-сосудистых заболеваний. Идеально иметь показатель 7,5 мкмоль/л, критично, когда более 10 мкмоль/л.
Иногда видим 30-40 мкмоль/л, при стрессовой работе, активном расходе магния и витаминов группы В. Спортсмены часто едят много белка, это метионин, поэтому повышается гомоцистеин. Мы знаем, что гомоцистеин промежуточный продукт метионина, искусственно завышает гомоцистеин. Идеально, если посмотреть уровень витаминов В12 и В9 (фолиевая кислота), по их уровню поймем сколько и как долго компенсировать.
Видим у спортсменов недостаток фолиевой кислоты, если даже человек принимает этот препарат, то в средних дозировках 400 мг. Редко кто принимает метилфолат как форму с лучшей биодоступностью. При высоком гомоцистеине, фолатной недостаточности и возможных мутациях в фолатном цикле дозировка фолиевой кислоты будет 1 мг, редко назначает врач до 5 мг. В препарате Ангиовит как раз фолиевой кислоты 5 мг, не более 2 месяцев прием. Затем переход на 1 мг или 0,8 мг. Важно довести повышенный гомоцистеин до целевых значений. Использование рабочих доз В9 и длительного курса позволит достичь стабильного эффекта. Цель по гомоцистеину – 5,5-7,5 ммоль/л. Доза по В12 это 1 мг (2 мл внутривенно), лучше не цианокобаламин, а гидроксикобаламин или метилкобаламин. Это может быть препарат Комбилипен, делаем 2 раза в неделю не чаще, достаточно 10 введений.
Отклик по гомоцистеину увидим через 2-3 месяца (точно не раньше 1 месяца).
Гомоцистеин повышается при приеме алкоголя, наркотиков, кальяна или анаболиков. Рекомендуем провести анализ на генетические дефекты ферментов фолатного цикла, который стоит от 2000 руб. Наличие мутаций в фолатном цикле при любом токсическом воздействии на организм (в т.ч. кальян) будет вызывать отечность, снижение когнитивных функций, и повышает гомоцистеин. При наличии этих генетических дефектов нужны периодически поддерживающие курсы для снижения гомоцистеина.
Таким образом, даже у здоровых спортсменов нужно учитывать возможность изменений показателей здоровья и их коррекцию. Наиболее эффективная коррекция – это поэтапная, вначале снижаем воспаление и нормализуем кислотно-щелочное состояние. Затем восполняем белок и микроэлементы, только потом переходим к компенсации микронутриентов, витаминов, и на финальном этапе энергетические препараты (Л-Карнитин, Цитофлавин, Актовегин).
При соблюдении этапов эффект не заставит себя ждать.