Историческая справка
Лечение психических расстройств, как и состояний, по описаниям напоминавших клинические картины шизофрении, восходит к первым целителям. Нередко они сами страдали психическим расстройством или проходили через искусственно вызванный психоз и поэтому могли на своем опыте понять переживания страдающего человека. При выборе целителя у многих племен мы находим указания на то, что бред и галлюцинации нередко служили основным критерием отбора кандидатов на роль шамана, колдуна или знахаря.
Вавилонские врачи лечили психические расстройства, которым приписывалось демоническое происхождение, магически-религиозными методами. Лекарства того времени обычно представляли собой «покрытые сахаром таблетки магии и ворожбы», изготавливались из трав, а их прием сопровождался магическими манипуляциями.
Несмотря на то что анатомические знания врачей Иудеи были более развитыми, чем в Египте, в библии мы не встречаем описание мозга человека, самым важным органом, в котором сосредоточены эмоции и интеллект, считается сердце. Отметим, что в египетском «Папирусе Смита» описан мозг, который здесь характеризуется как место сосредоточения большинства ментальных функций.
Врачи «круга Гиппократа» активно пропагандировали «поддерживающие мероприятия» для лечения психических болезней. При этом поощрялись физические упражнения, но подчеркивалось, что они должны быть умеренными в случае острого состояния. Гиппократ лечил трудные болезни с помощью кровопускания и слабительных средств, однако рекомендовал использовать их лишь при безуспешности других более щадящих мероприятий. В случае психического расстройства, по его мнению, требовалась особая осторожность в определении дозы лекарства и внимательное наблюдение за поведением больного. Гиппократ понимал, что не только больной, но и его близкие должны сделать все возможное для того, чтобы восстановить свое здоровье.
Многие арабские врачи были приверженцами идей Гиппократа. Знаменитый арабский врач Авиценна одним из первых описал бред и по сути дела предложил психотерапевтический метод его лечения.
Философы и врачи Римской империи обращали внимание на исключительное значение психического состояния. Римский врач Соран, в противоположность другому известному врачу Цельсу (Цельс связывал больных, морил их голодом, помещал в темное место, назначал слабительные, стремясь всячески запугать больного), отказывался лечить психические расстройства грубыми методами. Он говорил о необходимости содержания психически больных в освещенном помещении, с высоко расположенными окнами. Ограничения для больных он рекомендовал применять лишь в тех случаях, когда они становились опасными для себя или окружающих.
В средние века люди, страдающие психическими расстройствами, часто объявлялись слугами дьявола. В XIV в. в Европе душевнобольные считались колдунами и ведьмами. Они превратились в жертв и стали преследоваться. В то же время лечение психических расстройств в начале средних веков было в чем-то более профессиональным, чем в период XVII — XVIII веков (Александер Ф., Селесник Ш., 1995). Например, в Лондоне, если больные могли самостоятельно покинуть приют, они получали специальные значки, которые должны были носить при себе, для того чтобы при обострении психической болезни их могли вернуть в приют.
Бесчеловечное отношение к психически больным в течение почти всей эпохи Просвещения вытекало из полного невежества в отношении причин психического расстройства, страха перед душевнобольным и безнадежным взглядом на возможность излечения от психической болезни.
Врачи Испании и Франции, снявшие в конце ХVIII века цепи с душевнобольных, открыли новую эру в лечении психических болезней. С этого времени изменилось общественное отношение к умалишенным.
В то же время в первой половине ХIХ века врачи лечили душевные болезни с помощью «моральных» (психологических) и «физикальных» (соматических) методов лечения. Даже Ph. Pinel считал, что лекарственные препараты играют вспомогательную роль в процессе терапии душевных болезней и что, например, при мании требуется серьезное лечение заболеваний желудка и кишечника (Pinel Ph., 1813). В первой половине и в меньшей степени во второй половине ХIХ столетия психические расстройства пытались лечить с помощью гомеопатических средств. Так, в частности, Hermeli (1856) приводил описание 164 случаев лечения психических расстройств гомеопатией.
Большое значение при лечении психических расстройств в ХIХ веке, особенно во второй его половине, уже придавалось различным лекарственным средствам. Это стало возможным в первую очередь вследствие общей материалистической направленности исследований в области психиатрии (Griesinger W., 1861). Так, например, хлоралгидрат рекомендовалось применять при таких психических расстройствах, как бессонница, возбуждение, делирий и «безумие» (Troussea A., Pidoux H., 1877). W. Griesinger (1861) рекомендовал для лечения душевных болезней использовать опиум, дигиталис, хлороформ, белладонну, рвотные и слабительные препараты.
Хотя некоторые препараты, влияющие на нервную систему, например такие, как белладонна и опий, были известны с глубокой древности, в ХIХ веке они вновь активно стали использоваться при лечении психических болезней.
Морфин был выделен в виде алкалоида в 1803 г., атропин — в 1831 г., первый снотворный препарат — хлоралгидрат был синтезирован в 1832 г., первый барбитурат, обладающий снотворным эффектом (веронал, барбитал), стал использоваться в медицине с 1903 г.
В 20-х годах ХХ столетия, после открытия механизма биохимической передачи нервного возбуждения, начался новый этап психофармакологии (Машковский М.Д., 1974).
Методы лечения шизофрении почти всегда разрабатывались либо на основе случайных клинических наблюдений, либо путем целенаправленного исследования этиологии и патогенеза этого заболевания. Нередко внедрение препаратов в клиническую практику, как это видно на примере хлорпромазина, происходило раньше, чем определялся механизм их терапевтического эффекта.
В 50-х годах ХХ столетия психиатрия, по мнению P. Deniker (1987), была не готова к принятию идеи лечения больших психозов специальными медикаментами. Тогда в центре внимания были «шоковые» методы лечения шизофрении. Однако все психиатры сходились во мнении, что в связи с прогрессирующим разрушением нейробиологических процессов при шизофрении чрезвычайно важна своевременность начала терапии этого заболевания.
Основные исторические этапы терапии шизофрении:
· Психотерапия («моральное лечение»)
· Соматическая терапия («физикальное лечение»)
· Лекарственная седативная терапия (хлоралгидрат, белладонна, опиум, барбитураты и др.)
· Судорожная терапия (медикаментозная, ЭСТ)
· Инсулиношоковая терапия
· Психохирургия
· Психофармакология
· Социальная терапия и реабилитация
· Психообразование
Говоря о возможностях достижения ремиссии при шизофрении, еще до появления первых нейролептиков, О.В. Кербиков с грустью констатировал, что «мы не только не умеем удержать больного в состоянии достигнутой ремиссии, но даже не знаем путей достижения этой цели в будущем».[1]
1.https://www.israclinic.com/nashi-publikatsii/psikhiatriya/lechenie-shizofrenii-bez-neyroleptikov-realnost-i-mify/
Этиология
До сих пор нет единого мнения по поводу причин возникновения и механизма развития этого заболевания
Актуальные на данный момент теории возникновения шизофрении:
1. Инфекционная теория. Одна из теорий возникновения шизофрении утверждает, что основной причиной некоторых случаев заболевания является взаимодействие развивающегося плода с патогенами (такими как вирусы) или с антителами матери, которые образовались в ответ на эти патогены (в частности, интерлейкин-8). Согласно некоторым исследованиям, воздействие определённых вирусов на плод (например, гриппа), особенно в конце второго триместра, вызывает дефекты в развитии нервной системы, которые могут предрасполагать к развитию шизофрении . Инфекционную теорию можно считать разновидностью дизонтогенетической теории, предполагающей связь между развитием шизофрении и нарушениями на ранних этапах развития плода.
2. Генетическая теория (теория наследственной предрасположенности). Родственная связь с больными шизофренией значительно увеличивает риск развития заболевания (около 10 %, если болен один из родителей и около 40 % — если больны оба). В настоящее время обнаружено более 100 генов-кандидатов развития шизофрении, большинство из них отвечают за регуляцию аутоиммунного ответа.
3. Нейрофизиологическая теория. Для больных шизофренией характерны выраженные функциональные и структурные изменения: гиперактивность дофаминовой мезолимбической системы, гипофронтальность, снижение объёма серого вещества, расширение желудочков. Эти нарушения могут быть связаны с нарушениями закладки и развития нервной ткани.
4. Нейромедиаторная (нейротрансмиттерная) теория. Нарушение нейротрансмиссии в дофаминергических и глутаматергических синапсах, которое, видимо, связаны с пресинаптическим нарушением.
5. Психологические теории. В семьях больных шизофренией могут быть особые способы воспитания в условиях когнитивной неопределённости (ребёнок не знает наверняка взглядов и установок родителя, не может предугадать его поведение). Согласно психоаналитической теории, к развитию шизофрении приводит расщепление между истинным и социальным эго и нарушение отделения от материнской фигуры.
Теория аутоинтоксикации и аутоиммунизации, когнитивная теория развития шизофрении на данный момент не применяются.
Факторы риска
На сегодняшний день известно, что генетический фактор играет важнейшую роль в возникновении и развитии шизофрении. Показатель наследуемости колеблется от 70 до 85 %. Однако всё ещё не до конца изучен вопрос способа наследования этого заболевания. Сейчас известно более 100 генов-претендентов на роль в развитии шизофрении, причём большинство из них ответственны за регуляцию аутоиммунных процессов. Большинство генетиков сходятся во мнении, что это заболевание многофакторное по своей природе, т. е. вряд ли будет найдет один ген шизофрении.
Также исследуется влияние экологических факторов на развитие шизофрении. До начала 21 века большая часть исследований в этих вопросах была основана на эпидемиологических данных, и только благодаря современным нейронаукам и возможностям нейровизуализации и нейрохимии были выдвинуты новые модели возникновения и развития шизофрении. Стало известно, что префронтальная область лобной и височной доли головного мозга наиболее затронуты патологическим процессом. Также вовлечены подкорковые структуры, такие как таламус, гиппокамп и мозжечок
Также много данных свидетельствует о том, что для начала шизофрении необходимо наличие предрасположенности к развитию данного заболевания (шизофренический диатез), а также конкретный стрессовый пусковой фактор. Шизофренический диатез могут иметь до 40 % людей. Эта теория получила название стресс-диатеза.
Что может спровоцировать возникновение шизофрении
Между началом и манифестацией заболевания может пройти как неделя, так и несколько месяцев или лет. Спровоцировать манифестацию заболевания может:
- злоупотребление психоактивными веществами, в частности каннабиноидами ("спайсами") и катинонами ("солями");
- хронический стресс;
- тяжёлый острый стресс (распад семьи, смерть родственников и т. д.);
- беременность, роды. [1]
1. https://probolezny.ru/shizofreniya/
Лечение шизофрении сейчас
Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Альтер» говорит:
· «Одним из самых значимых достижения современной медицины, в отношении лечебного процесса, проводимого пациенту с шизофренией, являются психотерапевтические методики. Они разрабатываются специально для работы с больными шизофренией, для работы с этими аутистами, инкапсулированными в своем психологическом пространстве, чтобы максимально атравматично, с минимальным уровнем сопротивления установить с ними тот самый желаемый комплаенс.
Этих методик достаточно много, но все они в основном выстроены на фундаменте, на платформе когнитивно-поведенческой психотерапии, в котором специалист психотерапевт очень осторожно устанавливает эти самые когнитивные мостики с пациентом, у которого на заднем плане может быть какая-нибудь патологическая идея, не дающая ему возможность для нормальной, адекватной коммуникации.»
· «Мы должны обязательно говорить и о современных реабилитационных социальных проектах. Сегодня они очень широко используются и применяются для пациентов с шизофренией, в том числе для тяжелобольных пациентов, у которых есть инвалидность, которые нетрудоспособны и не могут реализовать свои, порой, высокие таланты. Эти социальные технологии чрезвычайно разнообразны. Например, очень широко применяются психообразовательные методики, программы психообразования для пациентов с шизофренией.
Начиная еще с больничного этапа, когда больной, перенесший манифестный приступ, только-только познакомившись с болезнью и находящийся на пороге её, оказывается на таком семинарском коллоквиуме, что-то типа лекционного интерактива, во время которого он получает информацию от специалистов, врачей-психиатров, психологов и психотерапевтов об этом заболевании. Он получает эту информацию определённым образом, методология психообразования она не такая же, как у обычного образования, потому что проводит её специалист, который знает, что такое психотерапия, и который находит эти самые извилистые тропки к сознанию наших пациентов, чтобы донести по этим тропкам ту важную информацию, которая поможет ему принять эту болезнь и найти вместе со своим психотерапевтом способы совладания с ней.»
· Мы являемся свидетелями уникальных прорывов в области нейрофизиологии шизофрении. Мы узнаём всё больше и больше об этой болезни, мы абсолютно убеждены, что речь идет о заболевании, связанном с патологическими процессами в головном мозге. Мы уже хорошо знаем места, отделы головного мозга, в которых происходят эти патологические процессы. Эти знания нейрофизиологии шизофрении позволили открыть новые терапевтические молекулы. Арсенал лекарственных средств за последние 15-20 лет колоссально, в несколько раз расширился.
Перспективы
С. Н. Мосолов, работающий в Московском научно-исследовательском институте психиатрии, в своей статье “Достижения, Актуальные проблемы и перспективы биологической терапии психических заболеваний в свете 100-летней истории Московского научно-исследовательского института психиатрии” говорит:
«В целом, перспективы развития лечения шизофрении такие:
1. Разработка биологических тестов и биомаркеров
2. Широкое внедрение мониторинга лекарственной эффективности с помощю современных методов
3. Разработка новых лекарств и фармокологических методов»