Ключевой вопрос: улучшает ли назначение гормональных препаратов перед овариальной стимуляцией ее результаты
Задачей гормональной терапии перед стимуляцией гонадотропинами является подавление или снижение секреции ЛГ и/или ФСГ.
Результатом является синхронизация развития фолликулов, предотвращение появления ранних крупных фолликулов или спонтанных выбросов ЛГ, уменьшение вероятности формирования кист.
Также целью назначения гормональных препаратов может быть планирование расписания циклов ЭКО с целью оптимизации работы клиник, однако в данном руководстве такая цель не рассматривается.
Рассматривалась эффективность назначения гормональных препаратов разных групп перед овариальной стимуляцией гонадотропинами в протоколах ЭКО.
1. Назначение эстрогенов перед стимуляцией гонадотропинами
Кохрейновский метаанализ объединил четыре рандомизированных контролируемых исследования ( РКИ) с участием 744 женщин. Когда результаты циклов, в которых назначались препараты эстрогенов перед стимуляцией, сравнили с отсутствием такого назначения в протоколах с антагонистами ГнРГ, не было различий между группами по частоте живорождения/ частоте продолжающейся беременности , частоте клинической беременности. Однако в группе с назначением эстрогенов перед овариальной стимуляцией было получено достоверно большее количество ооцитов при трансвагинальной пункции, в сравнении с группой, в которой препараты эстрогенов не назначались.
Рекомендации ESHRE
Назначение эстрогенов перед стимуляцией яичников с использованием протокола с антагонистами ГнРГ, вероятно, не рекомендуется для повышения эффективности и безопасности программы ЭКО.
• женщины с преждевременной недостаточностью яичников и СПКЯ были исключены из исследования, однако рекомендации не ограничиваются какой-то определенной группой женщин
2. Назначение препаратов прогестерона перед стимуляцией гонадотропинами
Кохрейновский метаанализ, упомянутый ранее, также исследовал влияние предварительного назначения прогестерона на результаты программ ВРТ, в 4 РКИ, включающих 421 женщину. Когда предварительное лечение прогестагеном сравнивали с отсутствием вмешательства, не было получено различий между группами по частоте живорождения/продолжающейся беременности в протоколах с агонистами ГнРГ. Не было достаточных доказательств, чтобы определить, существует ли разница в частоте живорождений/продолжающейся беременности при применении антагонистов ГнРГ.
Не было достаточных доказательств, чтобы определить, приводило ли предварительное назначение прогестагенов к разнице между группами в среднем количестве полученных ооцитов, как в протоколах с агонистом ГнРГ , так и в протоколах с антагонистами ГнРГ.
Рекомендации ESHRE
Предварительное назначение прогестагенов перед стимуляцией яичников гонадотропинами, вероятно, не рекомендуется для повышения эффективности и безопасности программы ВРТ.
3.Применение комбинированных оральных контрацептивов ( КОК) в целях подготовки перед протоколом ЭКО
По результатам 6 РКИ в протоколах овариальной стимуляции с применением антагонистов ГнРГ с предварительным назначением КОК (на период 12–28 дней) частота живорождения/продолжающейся беременности была ниже, чем в группах без назначения КОК.
Не было выявлено различий между группами по частоте развития синдрома гиперстимуляции яичников ( результаты 2 РКИ) или количеству ооцитов, полученных на пункции ( результаты 6 РКИ).
В подгруппе пациентов с бедным ответом (80 женщин) не было различий по частоте живорождения/продолжающейся беременности или количеству ооцитов , полученных на пункции.
В одном РКИ, более позднем, чем метаанализ, включившим 140 женщин, сравнивалось предварительное назначение КОК ( на период 10 дней) с отсутствием предварительного назначения перед стимуляцией в протоколе с антагонистами ГнРГ , не было выявлено существенных различий в частоте клинической беременности (39,6% (21/53) против 34,3% (24/70)) или количества полученных зрелых ооцитов Случаев СГЯ не было зарегистрировано.
Рекомендации ESHRE
Назначение КОК на период 12-28 дней перед протоколом овариальной стимуляцией с антГнРГ не рекомендуется из-за снижения эффективности лечения .
• Небольшое РКИ не выявило влияния на частоту клинической беременности при применении короткого предварительного лечения КОК (10 дней)
• исследования гетерогенны в отношении продолжительности применения КОК, прогестагенного компонента , в ходящего в состав КОК и дня менструального цикла, с которого начиналось примененение КОК, а также продолжительность периода между применением КОК и началом стимуояции
• в исследованиях примененялись КОК содержащие этинилэстрадиол и левоноргестрел или дезогестрел, влияние других КОК на стимуляцию неизвестно
4.Применение антагонистов ГнРГ перед протоколом стимуляции
В одном небольшом РКИ с участием 69 женщин с нормальными уровнями ФСГ (без СПКЯ, с хорошим ответом на стимуляцию ) не было выявлено различий в частоте продолжающейся беременности (42% против 33%, 95% и количестве ооцитов (12,8±7,8 против 9,9 ±4,9) при сравнении предварительного назначения антГнРГ (протокол с отложенным началом) с отсутствием предварительного использования антГнРГ.
Имеются доказательства очень низкого качества о том, что частота наступления беременности на один перенос эмбриона и количество ооцитов статистически не различаются при предварительном назначении антагонистов ГнРГ у молодых нормогонадотропных женщин. У пациентов с плохим ответом данные о положительном эффекте протокола отсроченного старта противоречивы. С Исследования для пациентов с СПКЯ не проводились.
Рекомендации ESHRE
Предварительное назначение ант- ГнРГ перед стимуляцией яичников гонадотропинами в протоколе ЭКО с отсроченным началом, вероятно, не рекомендуется.