Если говорить о психоанализе шизофренического пациента, то психотики используют примитивные психологические защиты, происхождение которых - довербальная стадия развития (то есть до начала возникновения речи), и которые характеризуются недостаточной связью с принципом реальности и недостаточным учетом отделенности и константности (то есть постоянности) объектов, находящихся вне собственного Я. Это: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация.
Другой характеристикой является нарушенная идентичность. В остром состоянии разрушается структура Я и границы Я. Деперсонализация (когда больной видит себя , как будто со стороны), дереализация (когда мир кажется нереальным) связаны с неспособностью к интегрированию образа самого себя, Я расщепляется (нет единого Я, Я разбито на фрагменты), исчезает прежняя картина мира и своего Я, что сопровождается сильным чувством страха (дезинтеграционный страх).
Дефицит базового доверия. Пережитые в самом раннем периоде жизни психотравмы (напр., травма рождения, сепарация от матери после рождения на длительный срок, недостаточное понимание потребностей ребенка и пр.) способствуют тому, что не формируется то, что является основой дальнейшего психологического развития- доверия к внешнему миру и другим людям. В результате эти люди гораздо более уязвимы к любому стрессу, который легко преодолим теми, кто «накопил» в самом раннем возрасте запас доверия.
Недостаточная связь с реальностью. Защитный уход в себя способствуют отрыву от реальности. У пациента нет возможности такого доверительного общения, которое бы позволило проверить реальность мыслей и чувств.
Аутизм - избегание социальных контактов, уход в собственный мир, ослабление информационного обмена с окружением.
Основное эмоциональное переживание - страх. Интенсивность страха такова, что в некоторых случаях может быть причиной смерти. Можно выделить социальный (проявляется в бреде преследования), моральный (бред мессианства, то есть бредовое убеждение в собственной божественной избранности для свершения великих подвигов по спасению души пли искуплению грехов человечества или определенной нации, религиозной группы ), биологический (страх уничтожения, болезни, секса) и так далее.
Психоанализ семьи шизофренического пациента
Психоанализ до середины прошлого века уделял очень мало внимания роли семьи. В 1943г. Федерн пришел к убеждению, что семья играет важную роль в возникновении и переходе в хроническую форму психозов. Первоначально исследователи интересовались только семьями больных шизофренией, вскоре стало очевидно, что у большинства психически больных имелись какие-либо нарушения в структуре семьи. Многие психоаналитики считали, что важнее изучать и пытаться исправить семейное окружение пациента, чем проводить индивидуальный анализ или психотерапию. Другие психоаналитики продолжали заниматься индивидуальным психоанализом, применяя семейную терапию как вспомогательное средство, когда считали это необходимым.. Батесон объясняет нарушения мышления шизофреников наличием противоречивой информации в семье: напр., требования противоречивы и невыполнимы, но так оформлены, что неадекватность информации не распознается ребенком. Напр., мать говорит дочери: «Ты располнела, тебе надо похудеть», и предлагает кусок пирога, который испекла для нее». Двойное послание» отличается не только противоречивостью интеллектуальной, но и противоречивостью вербального и невербального содержания информации, нелогичностью и парадоксальностью взаимоотношений в семье (псевдоотношения, псевдовзаимность, псевдовражда). Лэнг отмечает наличие мистификации в семейных взаимоотношениях. Аутизм, отрыв от реальности, нарушения целостности переживаний могут быть связаны с «потакающей опекой», которая в шизофреногенных семьях может иметь злокачественный характер, отнимая у ребенка проблемы, отрывает его от реальности. Т. Лидз в книге «Психоанализ семьи» описывает:
-перекошенные семьи. В таких семьях доминирующую роль играет, как правило, мать, которая жестко отстаивает свои потребности, игнорируя и эксплуатируя других членов семьи.
-расколотые семьи. В семье – 2 лагеря, враждебных по отношению друг к другу. Успехи другого вызывают зависть и злость, неудачи радуют.
Лидз описывает отцов больных шизофренией:
-как фантазеров и неудачников, подкаблучников, которые защищаются от неполноценности идеями величия;
-как супругов, предъявляющих нереальные требования женам, и создающих коалицию с детьми против матери;
-отцы-соперники с сыновьями, стремятся подорвать уверенность в себе сыновей.
Лидз подчеркивает, что отличие семей больных шизофренией от других не столько в качестве, сколько в количественной выраженности описанных нарушений.
Ф. Фромм-Рейхманн ввела понятие «шизофреногенная мать», которая отличается склонностью к доминированию, тревожностью и недостатком эмпатии. А. Лоуэн так описывает мать шизофреника, подтверждая клинические наблюдения Фромм-Рейхманн: «Ребенок - объект ненависти матери уже до рождения. Эмбрион «замерзает», ограничивается его физическая активность, возникает тенденция к расслоению тканей. Это- условие возникновения болезни. В постнатальной жизни реальность предстает в виде холодной и ненавидящей матери, которая угрожает жизни ребенка. Лоуэн пишет о том, что ему жаль этих матерей, которые не могут любить, и испытывают чувство вины. Хилл описывает матерей шизофреников как враждебных, злобных неудачниц. Внешне они производят впечатление заботливых и любящих, но в реальности – ненавидят своего ребенка. Ребенок отвечает взаимной ненавистью, не осознавая этого. « Шизофреник и его мать словно застыли вместе, скованные взаимной ненавистью и отвращением».
В исследованиях обнаружили два типа структурных отношений в семьях больных шизофренией: симбиоз и изоляция. Симбиотичные отношения особенно характерны для неполных семей, включающих мать и ребенка. Это проявляется в чрезмерном внедрении в жизнь ребенка, ребенок чрезмерно открыт перед матерью: напр., читаются его дневники и письма, мать осведомлена о подробностях его сексуальных переживаний; физический контакт с ребенком – очень тесный;
Мать препятствует (сознательно и бессознательно) внесемейным контактам ребенка, особенно, с противоположным полом. Включение ребенка в удовлетворение собственных потребностей родителя уничтожает его «Я», способствуя формированию высокой зависимости от более сильного родителя, что сопровождается идеализацией родителя и самообесцениванием. В таких семьях наблюдается повторение жизненного пути родителя – дублирование (напр., выбор той же профессии, женитьба в том же возрасте, невозможность поменять место жительства и проживание в квартире вместе с родителями.и пр.). Болезнь может быть привлекательна на бессознательном, а иногда - на сознательном уровне для родителей, склонных к симбиозу, т.к. позволяет уже явно «включиться» в ребенка.
Другой тип отношений-изоляция и отвержение: открытое непринятие пациента - ребенка родителями, в основе которого эмоциональная холодность, неразвитость родительских чувств, безответственность, инфантильность, садистические наклонности. Хотелось бы подчеркнуть, что в центре нашего внимания были проблемные семьи, эмоциональный климат в которых влиял на психическое состояние больных по самооценке больных и наблюдениям персонала.
Эти и многие другие исследования, пик которых приходится на 70-е годы прошлого века, сформировали определенную стандартную установку на понимание психодинамики шизофрении. В настоящее время взгляды на роль семьи в развитии болезни меняются: члены семьи, не только больной, являются жертвами болезни.
Некоторые экспериментально-психологические исследования не подтвердили гипотезы Батесона, Ф. Фромм-Рейхманн и др. Исследования Л. Уайна и М. Зингера доказали, что нарушения речи и общения чаще встречаются у родителей больных шизофренией, но дальнейшие исследования С. Леффа и С. Хирша обнаружили, что разница между родителями больных шизофренией и родителями здоровых получается за счет небольшой группы родителей шизофреников, которые имели очень высокие показатели по шкале «нарушения общения». Это совпадает и с нашим клиническим опытом, и научными исследованиями (К. Корабельников и сотр.), убеждающими, что лишь небольшая группа(15%) родителей в полной мере соответствует гипотезам психоаналитиков прошлого века. В современных исследованиях о шизофрении (К. Фрит, Э. Фуллер) звучат такие идеи: переложить ответственность за болезнь ребенка на родителей шизофреников- достаточно пагубная идея, которая может усилить проблемы психологические людей, для которых быть родителями больного шизофренией –большое горе. Семья, в которой – больной шизофрении, нуждается в социальной и психологической поддержке. Во многих странах, в том числе и в России, различные общественные организации существуют, объединяющие родственников больных шизофренией. Одной из задач этих организаций является поддержка и помощь родственникам в преодолении таких переживаний как: стыд и замешательство, озлобление, чувство обиды, депрессия и чувство вины, стремление ,иногда чрезмерное, достичь успеха, страх заболеть.
Индивидуальная психотерапия больных шизофренией
Психотерапия играет очень важную роль при лечении шизофрении. Вид В.Д. в книге» Психоанализ шизофрении» пишет о том, что психотерапия снижает рецидивы на 20-30%, и вопрос не о том, нужна ли психотерапия, а о том-какая. Больной шизофренией-это человек, который оторвался от нормального мира и оказался в ином, шизофреническом. Одна из важных задач психотерапии - вернуть его в общий мир так называемой нормы. Для этого эти два мира должны сблизиться. Психотерапевт становится мостом в реальность, относясь с уважением к миру переживаний больного , и давая возможность пациенту связаться с реальностью через общение с ним. Штерн Г полагает, что когда устанавливается контакт с пациентом, он перестает быть шизофреником. Х. Спотниц считает, что объект-ориентированные вопросы привлекают внимание к внешним объектам, основной функцией вопросов является преодоление сопротивления к коммуникации. Пример объект-ориентированного вопроса: пациент постоянно жалуется, терапевт может спросить: «Я расстроил Вас?» или спросить, не обидел ли пациента кто-либо из членов его семьи. На ранних стадиях психотерапии Спотниц не рекомендует задавать вопросы, стимулирующие интроспекцию - эго-ориентированные вопросы.
Многие психотерапевты подчеркивают важность искреннего общения с больным, эти люди очень чувствительны к «маске», искренность необходима, т.к. помогает лучше ориентироваться в реальности и чувствовать себя в безопасности. Им безразличен статус психотерапевта, они не оценивают людей в соответствии с социальными нормами, самым важным для пациента является ощущение безопасности и симпатии к человеку .Посвящая свою блестящую книгу «Шизофрения» тем, кто больше чувствует и по-другому понимает, и поэтому больше страдает, А. Кемпински призывает с уважением относиться к внутреннему миру больных, в котором есть нечто великое, т.к. идет борьба человека с самим собой и окружением, поиск собственного пути. Кемпински пишет, что это-мир, в котором проявляется то, что есть наиболее человеческое в человеке». Психоаналитики отмечают, что бессознательное наиболее явно проявляется в психотических симптомах. Исследование психотического опыта для больных в ремиссии по значимости аналогично интерпретации сновидений для понимания бессознательного. Некоторые проницательные пациенты воспринимают происходившее с ними в психотическом состоянии как «подсказку» бессознательного, проработав которую, можно гармонизировать свою жизнь (напр. Б.О. Брайен «Необыкновенное путешествие в безумие и обратно»). В некоторых культурах психически больные обожествляются ,голоса, напр., которые слышат пациенты, воспринимаются как указание свыше, которому надо следовать.
Контрперенос.
-чувство страха, связанное с непредсказуемостью реакций пациента, возможным отреагированием в действиях чувств, «инаковостью» больного. Это может быть согласующийся контрперенос, отражающий страх пациента.
-тревога, вызванная одиночеством, странными действиями больного, сензитивностью, которая позволяет тонко чувствовать другого – психотерапевта, в частности.
-ощущение бесполезности, беспомощности. Пациент может быть непонятен для психотерапевта.
Спотниц описывает различные формы контртрасферного сопротивления, проявляющегося в неверии в выздоровление больного, пессимизме и отчаянии. Мак-Вильямс отмечает наряду с теплыми, матерински нами чувствами к пациенту («любимые шизофреники»), истощающие психику усилия, направленные на поддержку и помощь пациенту.
Перенос.
Х.Спотниц выделяет нарциссический и объектный типы переносов на разных этапах психотерапии. На 1-ом этапе психоаналитической терапии пациент относится к трансферному объекту (психоаналитику) как к части себя; как к объекту, отдельному от себя, но психологическому двойнику, как к части себя, но иной. Тяжело нарушенный пациент может пройти через все эти стадии, прежде чем станет относиться к психоаналитику как к иной, отдельной личности. Последнее - характеристика объектного переноса.
Трансферные реакции шизофренического пациента, функционирующего на эдиповом уровне, сходны с реакциями психоневрологических пациентов. Он чувствует, что отношения полностью безопасны, что он может доверять терапевту любую информацию. Главное, с точки зрения Спотница, проработка агрессии в трансфере, без этого выздоровление невозможно.
Время активного вмешательства соотносится с состоянием больного, но не рекомендуется ждать, пока пациент будет « готов». Даже кратковременное общение психотерапевта с пациентом, когда он – в остром состоянии, может быть очень значимо для пациента и наполнено смыслом: « ты – не одинок, я - рядом, и готов помогать».
Ф.Фромм-Рейхманн предлагает следующие модификации в классической психоаналитической технике в работе с шизофрениками (в условиях клиники):
-ничего искусственного. Нет- кушетке, жесткому сеттингу. Главное- формирование чувства безопасности.
-вместо свободных ассоциаций – вопросы пациенту, это помогает «собрать» мышление-пациенты более открыты смыслу бессознательного, чем психотерапевт, поэтому могут интерпретировать симптомы и пр. материал лучше, чем психотерапевт. Психотерапевт может быть полезен интерпретациями не в вглубь, как с невротиками, а «интерпретациями вверх», когда объясняет, почему то, что переживает пациент(содержание бессознательного) вошло в его жизненный опыт. Эти «восходящие» интерпретации укрепляют эго пациента.
-отреагирование может быть единственным способом выражения переживаний, не надо торопиться и стимулировать пациента именно к вербализация.
Важную роль играет поддерживающие техники: напр., информирование(объяснение пациенту непонятных для пациента социальных вопросов, нормализация), привязка тревоги к определенным стрессам(объект-ориентированные вопросы).
Групповая терапия больных шизофренией
Групповая психотерапия является одним из наиболее эффективных методов лечения больных шизофренией-людей, выключенных из социума, избегающих общения и, в то же время, стремящихся к нему, т.к. это необходимо для выживания. По данным некоторых исследований самым важным терапевтическим фактором в групповой психотерапии является чувство «мы»- wefeeling.Очень дорожат искренним, эмпатийным контактом и, если в группе создается атмосфера понимания, безопасности, то эти пациенты будут последними, кто покинет группу. В то же время чрезвычайная ранимость, незащищенность этих пациентов предрасполагает к тяжелым переживаниям, вплоть до психотических срывов, если пациент воспринимает группу как отвергающую Отвержение усиливает чувство одиночества, лишает надежды на возвращение в общество. Единственный больной в группе здоровых, невротиков ,как правило отвергается группой, или же группа разрушается, поэтому этих травматичных ситуаций необходимо избегать. Есть опыт проведения групповой психотерапии с пациентами в остром психотическом состоянии. Основными целями являются: преодоление чувств одиночества, страха. Основное тематическое направление в такой группе-интеракционное, что позволяет приблизиться к реальности.
Социотерапия
Преодоление страха и недоверия к людям возможно в условиях благоприятной социальной среды – терапевтического сообщества.
Во многих странах существуют Дома-Сотерии- специальные лечебные учреждения, в которых основным методом лечения является формирование такой терапевтической среды, которая могла бы поддерживать пациентов и приблизить их к социуму. В работе 1999 г. « Сотерия и другие альтернативы неотложной психиатрической помощи» Лорен Моршер, разработавший метод Сотерии, охарактеризовал его «как применение по 24 ч. в день межличностных феноменологических вмешательств, осуществляемых непрофессиональным персоналом, обычно без лечения нейролептиками, в условиях немногочисленного, тихого, поддерживающего, защищающего и толерантного социального окружения». Результаты исследований 2008г. показали одинаковую эффективность лечения нейролептиками и лечения в Домах Сотерия больных в начальной стадии болезни.
Психиатрические больницы не должны быть местом изоляции психически больных от здорового общества. В некоторых странах , напр., в Италии, с целью преодоления изоляции и стигматизации больных , лечение производится в общих больницах, психически больные лечатся вместе с соматическими. После 2-ой мировой войны (психически больные стали ближе здоровым) в Англии началось антипсихиатрическое движение, одним из проявлений которого стала борьба за открытые двери в психиатрических клиниках. Есть данные, свидетельствующие о том, что самоубийство более вероятно в условиях ограничения свободы, и, если решение об уходе из жизни принято, то больной осуществит его, несмотря на надзор. Случаев агрессии среди больных не больше, чем среди здоровых. Все это- несомненные аргументы в пользу открытых дверей. Ф.Фромм-Рейхманн следующим образом описывает психоаналитическую клинику Chesnut-Lodge. Персонал старается создавать в клинике атмосферу, благоприятствующую отдыху от стрессов внешнего мира-особую, теплую материнскую среду. Естественно, это не создашь приказом, персонал состоит из единомышленников, разделяющих психодинамическую концепцию шизофрении, имеющих определенные личностные особенности, готовых снять белые халаты и быть партнерами в контактах с больными (« если люди в белом и люди в пижамах объединены «мы»-то это терапевтическое сообщество), не самоутверждаться за счет больных. Отсутствуют унизительные льготные условия пребывания в клинике, пациенты участвуют в решении социально-психологических терапевтического сообщества. Весь персонал (от санитарки до руководителя) имеет собственный опыт психоаналитической терапии, информирован об особенностях психодинамики пациентов. Лекарства не применяются. Ограничения –минимальные, в силу острой необходимости. Состав пациентов – гетерогенный, мужчины и женщины разного возраста лечатся вместе(в любой клинике это важно для преодоления аутистических тенденций больных).Выбор психоаналитика зависит от желания пациента. Психоаналитик, работающий с пациентами индивидуально, не участвует в других формах терапии.
Резюме:
Особенности личности больных шизофрений определяют специфику проведения психоаналитической психотерапии . Важную роль имеют поддерживающие техники, позволяющие установит ь контакт с больными, вызвать их доверие и приблизить к пугающей их реальности. Индивидуальная, групповая и семейная психотерапия имеют наибольший эффект в специально организованной благоприятной социальной среде- терапевтическом сообществе. Мобилизация всех возможностей психологического воздействия может внести существенный вклад в выздоровление больного.
Автор: Голенкова Анна Валерьевна
Психолог, Клинический психолог-психоаналитик
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru