Дисфункция ВНЧС
Дисфункция ВНЧС - это нарушение нормальной деятельности челюстей, сопровождающееся изменениями объема и направления смещений н/ч и спектром других симптомов - болями и "шумовыми явлениями" при движениях, нарушениями жевания, головными болями, ощущениями заложенности уха. Чаще всего к дисфункции приводят: нарушение прикуса, в т.ч. и вызванные ошибками в протезировании; дистония и заболевания жевательных мышц; нарушение положения и смещения внутрисуставного диска; нарушение состояния связок, фиксирующих диск к суставной головке и капсуле сустава.
Наиболее характерным проявлением дисфункции ВНЧС является нарушение экскурсии н/ч, которые имеют следующий характер: - ограничение открывания рта; 6 - смещение н/ч в сторону при открывании рта; - ограничение закрывания рта К числу основных жалоб относят: - боль; "шумовые явления" в области ВНЧС; - затруднения при откусывании и пережевывании пищи; - чувство усталости и стягивания в зоне жевательных мышц; - ощущение заложенности уха; - боль и смещение н/ч в сторону. Каждый из этих симптомов встречается изолировано у 35% больных, а различные их комбинации - у 65%.
Патогенез боли при дисфункции ВНЧС:
1. У одной группы больных боль имеет миогенный характер и чаще всего связана: с травмой или предшествующим резким перенапряжением мышц при откусывании очень твердой пищи; психоэмоциональным возбуждением; миозитом.
2. У второй группы больных источником боли являются внутрисуставные нарушения: - смещение внутрисуставного диска или головки кзади и травматизация сплетения, расположенного в биламинарной зоне (задний отдел диска прочно соединяется с мощными тяжами соединительной ткани, которые прикрепляются по границе суставной ямки, так называемой биламинарной зоной, в толще которой расположено мощное сосудисто-нервное сцепление); - разрыв внутрисуставных связок. Этот характер боли авторы трактуют, как артрогенные. Однако и в этих случаях значительной частью болевого компонента может быть мышечный и, в частности, перерастяжение латеральной крыловидной мышцы.
3. Даже при наличии гипертонуса латеральной крыловидной мышцы нередко боль обусловлена в большей мере другими факторамии, в частности перерастяжением внутрисуставного связочного аппарата, сдавлением биламинарной зоны или натяжением капсулы сустава.
4. Наиболее сложной является ситуация, когда имеет место сочетание болей в области ВНЧС, с гипертонусом и болезненностью латеральной крыловидной мышцы, возникающих при восстановлении окклюзионных взаимоотношений протезами.
5. Таким образом, болевой синдром возникает вследствие: - сдавления сосудисто-нервного пучка биламинарной зоны; - необычного по силе или направлению растяжения связок и капсулы сустава; - раздражения нервно-сосудистых окончаний в окружающих сустав мышцах при их необычном тонусе.
6. Предпосылками развития болевого синдрома являются: - нарушение прикуса, особенно при потере нижних моляров; - ошибки протезирования, связанные с изменением высоты прикуса; - длительное пребывание пациента с открытым ртом при лечении зубов; - разовое резкое напряжение жевательных мышц при чрезмерном открывании рта; - перенесенные накануне стрессовые состояния; - хронические нарушения психо-эмоциональной сферы; - восстановление окклюзионных взаимоотношений при длительно сущестующей полной адентии; - длительная частичная вторичная адентия при наличии дефектов в зубных рядах. Как правило, болевой синдром отмечается у больных имеющих одну из перечисленных причин на фоне лабильной психики, состояния напряжения нервной системы, имеющих сопутствующие заболевания щитовидной железы или гинекологические заболевания. Так, среди 83% больных с дисфункцией ВНЧС - 79% были женщины. По данным авторов, при болевом синдроме почти всегда имелся гипертонус или спазм латеральной крыловидной мышцы.
7. Характер боли и ее иррадиация у больных неоднотипны и не всегда указывают на их природу. Если боль в области ВНЧС обусловлена давлением головки н/ч на область биламинарной зоны или перегрузкой внутрисуставных связок - она локализуется в область ВНЧС, иррадиирует в ухо и усиливается при движении н/ч. При пальпации определяется умеренная болезненность латеральной крыловидной мышцы, усиливающаяся при напряжении и локальная боль в области ВНЧС при вертикальной нагрузке на угол н/ч. В то же время определяется уменьшение объема поступательных движений головки н/ч на стороне поражения. Объем открывания рта уменьшается. Рентгеноло- гически: смещение головки кзади за просвет глазеровой щели при открывании рта, которое обусловлено передним смещением внутрисуставного диска, а также незначительный объем поступательных движений головки. Данное состояние клинически и рентгенологически определяется как "блок" сустава, вследствии переднего смещения диска. Вправление диска у этих больных способствует уменьшению и изменению болей, увеличению объема движений н/ч
Патогенез "шумовых" явлений.
1. "Шумовые явления" являются кардинальным симптомом дисфункции, которые проявляются в виде хруста, трения, крепитации и определяются в основном у больных с нарушением внутрисуставных отношений, которые приводят к смещению или складыванию диска, которые в свою очередь обусловлены нарушениями физиологического состояния и натяжения связок, частичной их минерализации (как и любых других связок скелета). Ускорение этого процесса связано с микротравматизацией связок в процессе дисфункции ВНЧС и изменением нагрузки на сустав, вследствие потери коренных зубов. Именно патологическая перегрузка в суставе, обусловленная потерей жевательных зубов, приводит к возникновению прежде всего хруста в начале, на высоте или в конце открывания рта. В диске гистологически наблюдается разволокнение, набухание волокнистого хряща и появление перфорационных отверстий.
2. "Шумовые" явления в виде щелчка обусловлены несколько другим механизмом - нарушением взаимного расположения диска и головки сустава. Щелканье обеспечивается расположением утолщенного отдела диска перед или на уровне головки при сомкнутых челюстях и перескакиванием головки через эту его часть при открывании рта. При закрывании рта головка перескакивает вновь через задний утолщенный край дика. К такому положению диска могут приводить: - острая или хроническая травма; - парафункция жевательных мышц; - потеря моляров; - несбалансированная мышечная активность. В конечном итоге, перечисленные факторы приводят к удлинению боковых и задних прикреплений диска, связки ослабевают и диск мигрирует. Пе- 9 ремещение диска кпереди может быть временным или стать постоянным. При этом соединительная ткань связок в местах прикрепления, постепенно травмируясь, повреждается все больше, а диск смещается все дальше вперед и наступает его стойкая фиксация в смещенном положении. Изолированные шумовые явления в области ВНЧС авторы отмечают у 40-60 %. Довольно часто имеет место сочетание двух ведущих симптомов дисфункции - боль и шумовые явления в области ВНЧС.
3. Таким образом, дисфункция ВНЧС встречается более чем у 90,7% от всех пациентов с жалобами на зоны ВНЧС, чаще у женщин (82%). Практически, в конечном итоге, вся патология ВНЧС, обусловлена дискоординацией сократительной способности мышц, принимающих участие в движении нижней челюсти, которая может быть следствием нарушений окклюзии, а нарушение окклюзии приводит к изменениям проприоцептивной информации из тканей периодонта, вызывающей изменение тонуса мышц и соотношение мягкотканных элементов ВНЧС. Изменение тонуса мышц, вплоть до их спазма, который обусловлен нарушением кровоснабжения, может быть при резком разовом перенапряжении их (чрезмерно широкое открывание рта); "усталость" при длительном напряжении (длительное пребывание с открытым ртом); резкий спазм при стрессах и психоэмоциональных нагрузках. Практически во всех случаях дисфункции состояние тонуса жевательных мышц меняется и очень важно определить что является ведущим в синдроме дисфункции в каждом конкретном случае.
Патогенез феномена триггерных точек
Одним из факторов в развитии нервно-мышечной дисфункции является гиперраздражительность в области триггерных точек (ТТ) вследствие сенсибилизации афферентных нервных волокон пораженной мышцы. Сенсибилизирующими агентами могут быть различные биологические активные вещества (гистамин, простагландины, серотонин и т.д.). Поэтому прессорная терапия способствует усилению кровотока и вымыванию из мышцы сенсибилизирующих соединений. В триггерных точках отмечается изменение жирового метаболиза, обнаружен спазм кровеносных сосудов, что приводит к замедлению кровотока и последующим нарушением оттока венозной крови. Последнее может сопровождаться локальной аккумуляцией метаболических продуктов, которые в свою очередь, дополнительно могут сенсибилизировать афферентные нервные волокна. Острое напряжение мышц может привести к перегрузке сократительных элементов с повреждением тканей и выходом ионов кальция из саркоплазматического ретикулома. Нормальное поступление энергии от АТФ и избыток ионов кальция инициируют и поддерживают устойчивую контрактуру вовлеченных в патологический процесс мышечных волокон. В конечном итоге в мышце могут развиться дистрофические процессы, которые трудно поддаются лечению.
Клиническая картина миофасциального болевого синдрома Дисфункции или болевой синдром дисфункции ВНЧС.
Жалобы: 1. На внезапно появляющуюся резкую боль с ограничением открывания рта.
2. У других пациентов появлению боли предшествует длительное щелканье в суставе, ограниченная или чрезмерная подвижность нижней челюсти и другие признаки дисфункции ВНЧС (щелканье, смещение н/ч в сторону).
3. Таким образом в клинической картине можно выделить период дисфункции и период болезненного спазма жевательных мышц, который часто сопровождается ограничением открывания рта.
4. Начало процесса с того или иного периода зависит, очевидно, от характера и силы раздражителя действующего на жевательные мышцы, от психоэмоционального состояния больного.
5. В состоянии эмоционального напряжения отмечается самопроизвольное, иногда длительное сокращение жевательных мышц, вызывающих боль.
6. Часто боль возникает внезапно после сна, во время пережевывания твердой пищи, широкого открывания рта, физическом переутомлении.
7. Боль может возникать только при движении н/ч или в покое, носит тупой, иногда продолжительный характер.
8. Интенсивность боли колеблется от ощущения простого дискомфорта до резких мучительных.
9. При пальпации определяется резко болезненный четко отграниченный плотный участок мышцы - ТТ; при давлении пальцем на ТТ боль возрастает и отражается в отдельные отделы лица.
10. Если боль возникает после пробуждения, то она обусловлена бруксизмом во сне. Появление болей в течении дня связано с темпераментом человека, с предрасположением его к рефлекторному спазму мышц при их перегрузке или переохлаждении.
11. Спазм вызывает боль в мышце и изменение характера движений в суставе. 12. Боль может возникать и в самом суставе.
13. Постоянная ноющая боль может локализоваться за бугром в/ч, в височной или жевательной мышцах с иррадиацией в область лба, глазницы, шеи, плеча, предплечья.
14. Постоянная, мучительная, тупая боль у ряда больных усиливается при движениях н/ч, во время приема твердой пищи, попытках широко открыть рот или сместить н/ч в сторону.
15. Катализатором боли во многих случаях является стресс.
16. Нередко мышцы реагируют на стресс спазмом или потерей тонуса, появлением напряжения и формированием в мышцах ТЗ. ТТ, локализованные в жевательных мышцах, иногда имитируют повышенную чувствительность зубов на высокую и низкую температуру, перкуссию.
17. ТТ, расположенные в медиальной крыловидной мышце - отраженные боли распространяются в глотку, язык, небо, в основании носа, ретромандибулярную область. -При возникновении ТТ в височной мышце может отмечаться головная боль. Иногда боль появляется только в верхних зубах вследствии повышенной их чувствительности к горячей и холодной температуре, отмечается болезненная перкуссия, ограниченное открывание рта. Если ТЗ располагаются только в переднем отделе височной мышцы - отраженная боль возникает в верхних резцах и вдоль надглазничного края, а если в среднем отделе - боль в этой зоне и в верхних боковых зубах или в ВНЧС, а в заднем отделе височной мышцы - боль в этой зоне. - ТТ в верхнем отделе переднего края жевательной мышцы - отраженные боли возникают в верхних больших коренных зубах, подглазничной области, а в нижней трети этой мышцы - отраженная боль в задних отделах тела н/ч и в нижних молярах. Если ТТ располагаются у нижнего края жевательной мышцы - отраженная боль в нижнюю челюсть. -ТТ в поверхностной части жевательной мышцы сопровождаются более выраженным сведением челюстей, чем при их расположенных в глубокой части мышцы. -ТТ в височной мышце и других мышцах могут активизировать: прямая травма этой мышцы; длительная иммобилизация этой мышцы (при переломах); бруксизм, жевание резинки, воздействие охлаждение (сквозняки); нарушение контакта между зубами, психоэмоциональное напряжение - эти причины часто являются основными, активирующими ТТ.
18. Устранение боли, существующей длительное время является самой важной, а иногда и очень сложной проблемой, т.к. длительное существование болезненных ТТ обусловлено "порочным кругом", при котором сокращение жевательных мышц усиливает боль, последняя, в свою очередь, увеличивает сокращение жевательных мышц. В этих случаях необходимо как можно раньше разорвать этот "порочный круг".
Лечение больных с дисфункцией ВНЧС.
1. Хирургические методы (на суставном бугорке, менискэктомия) приводят к развиватию изменений твердых тканей сустава в виде экзофитов, утолщения головки и суставного бугорка.
2. Пластическое замещение диска после удаления с использованием для его замещения аллопластического материала, аутореберный хрящ, ушной хрящ, кожу, фасцию. Однако, диск из аллопластического материала смещается и разрушается через 24 месяца.
3. Более предпочительно использование ушной раковины для замены диска или проведение очаговой хондропластики диска или головки н/ч с использованием аутохряща или вправление диска и ушивание растянутых внутрисуставных связок и капсулы сустава. Одним из показаний к хирургическому вмешательству считается переднее смещение диска.
4. В последние годы применяют артроскопическую хирургию, которая относится к щадящим и дает неплохие результаты, но имеются ограниченные ее возможности, возможность рецидивов, осложнения (повреждение ветвей лицевого нерва).
5. Показания к хирургическому методу лечения (по данным литературы) имеют не более 0,5 % больных с дисфункцией ВНЧС.
6. Наиболее целесообразным методом по данным литературы остается консервативный метод, включающий в себя медикаментозное лечение, физиотерапию и в основном нормализацию прикуса.
Практически всех больных с дисфункциями ВНЧС можно разделить на 4 группы
1 группа - имеющие окклюзионные нарушения
2 группа - имеющие психические заболевания
3 группа - имеющие внутрисуставные нарушения в ВНЧС
4 группа - имеющие хронические стрессы.
Практически все пациенты имеют в том или ином виде нарушение окклюзии вследствие потери зубов или нерационального протезирования и пломбирования. В то же время внутренние нарушения ВНЧС нередко обусловлены нарушением окклюзии или спазмом мышц на фоне психоэмоциональных перегрузок. Рациональным в таком делении больных является возможность определения приорететного метода в комплексном лечении на фоне понимания основной причины.
Авторы у больных с дисфункцией ВНЧС использовали только консервативный метод лечения включавший в себя: - медикаментозное лечение; - мануальную терапию (вправление диска см. ниже); - физиотерапию; - массаж; - миогимнастику - ортопедическое устранение окклюзионных нарушений. 1. При миогенном характере болей, который обусловлен спазмом латеральной крыловидной мышцы, основным методом лечения является: а) медикаментозное лечение: - для уменьшения болей - аналгетики (спазмалгин и др.) - для снятия спазма мышц и психоэмоционального напряжения - транквилизаторы (элениум, седуксен, фенозепам), которые назначают 1 раз в день на ночь б) физиотерапевтическое лечение: - магнитотерапия с последующей лазерной терапией. Ежедневно, на курс - 8-10 процедур - При наличии противопоказаний к применению физиотерапии - гель "Мобилат" или мазь: оказывает противовоспалительное и аналгетическое действие, усиливает кровоснабжение, обмен веществ процессы регенерации. Методика: Мазь наносится на область проекции ВНЧС: впереди него ниже скуловой дуги на площади 5-15 см, путем втирания 2-3 раза в день. 18 в) При получении положительного эффекта очень важно закрепить результаты нормализации тонуса мышц и для профилактики возможных спазмов в дальнейшем. С этой целью необходимо включить: массаж в области лица (сами больные) и миогимнастику. Миогимнастика (активная и пассивная): 1) выдвижение н/ч вперед (15-20 раз); 2) боковые движения н/ч (15-20 раз) ; 3) плотное сжатие зубов (15-20 раз) 4) максимально возможное открывание рта (15-20 раз) 2. При артрогенном характере болей, который возникает на фоне какого-то провоцирующего фактора (длительно открытый рот у стоматолога, завышающие протезы, пломбы и т.д.) и обусловлена боль в первую очередь нарушением внутрисуставных взаимоотношений. Авторы этот болевой синдром трактуют как "артрогенный", но, считают они, он отличается от истинного артрогенного, встречающегося при артритах Артрогенный характер боли обусловлен в первую очередь (у 80% больных) смещением головки сустава или диска кзади, это приводит к давлению на сосудисто-нервное сплетение в бимаксиалярной зоне или в результате смещения диска кпереди. У этих больных необходимо вправление диска (см. ниже) с проведением медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Если вправить диск мануальными приемами не удается - необходима длительная коррекция внутрисуставных нарушений ортопедическими методами (накусочные каппы).
Клиника внутренних нарушений ВНЧС.
1. Хронический вывих головки нижней челюсти - Наиболее легкая форма патологии. Иногда больные отмечают нарушение движений н/ч, но чаще жалоб нет. - Обнаруживается свободное скольжение головок за пределы ямок при открывании рта. - Суставных шумов нет, н/ч совершает волнообразные движения. - Рентгенологически: нормальное положение диска на всех этапах движения головки.
2. Подвывих суставного диска - Является начальной формой смещения диска. - Жалобы на щелчки в ВНЧС при открывании рта. - Щелчок возникает при открывании и закрывании рта при движении головки в пределах ямки. - При максимальном открывании рта головка не выходит из ямки. 25 - Рентгенологически: переднее смещение диска с вправлением в пределах ямки (уловить это смещение можно только при артрографии, КТ).
3.Хронический вывих головки н/ч с подвывихом диска - Смещение диска происходит на том же уровне, что и при подвывихе. - Клинически определяется свободный выход головки за вершину суставного бугорка, сопровождающийся «ранним» щелчком в пределах ямки. - Рентген: раннее переднее вправляемое смещение диска на фоне вывиха головки.
4.Хронический вывих ВНЧС - Смещение диска увеличивается. - В момент выхода головки из ямки определяется щелчок повторяющийся при закрывании рта. - Усиление подвижности головки сочетается с поздним передним вправляемым смещением диска, происходящим в момент перемещения головки к переднему скату бугорка.
5. Привычный вывих ВНЧС - Имеются те же внутренние нарушения, что и при хроническом вывихе ВНЧС, однако привычный вывих клинически резко отличается от него. - В анамнезе всегда отмечается острый вывих. - Всегда требуется вправление врачом или самим больным, а при хроническом вывихе головка при открывании рта без особых затруднений выходит из ямки и легко возвращается назад.
6. Рецидивирующий вывих суставного диска - Смещение суставного диска еще более увеличивается, и временами задние внутрисуставные связки теряют способность возвращать его назад. Диск некоторое время занимает переднее положение по отношению к головке и при открывании рта Клиника: - Наблюдаются периоды блокирования движений н/ч продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов - После вправления диска, которое происходит самопроизвольно или перемещение н/ч в различных направлениях самим больным, клиническая картина соответствует предшествующих внутренних нарушений: варианты вправляемого смещения диска на фоне вывиха головки или без него. Рентген: при блокировании – переднее невправляемое положение диска.
7. Хронический вывих суставного диска - Это развившаяся стадия внутренних нарушений ВНЧС: связки полностью утрачивают способность регулировать положение диска. Эту функцию выполняет верхняя головка наружной крыловидной мышцы, которая и удерживает диск в постоянном переднемедиальном положении. - Жалобы на боли, ощущение препятствия в области ВНЧС при открывании рта. - В анамнезе отмечаются суставные шумы. - Пальпация в области ВНЧС, как правило, безболезненная. - При присоединении реактивного синовита: неприятные ощущения, дискомфорт, боли. Синовит возникает при длительном блокировании ВНЧС. - Открывание рта – 1,5-см между режущими краями верхних и нижних резцов. При дальнейшем открывании ощущаются боли и препятствия в ВНЧС. - Нижняя челюсть отклоняется в пораженную сторону, боковые движения в противоположную сторону ограничены, болезненны. - Выдвижение н/ч вперед сопровождается болями - Рентген: переднее невправляемое смещение диска, его деформация в виде сжатия или перегиба. Нередко нарушается целость связок биламинарной зоны (разрыв).
8. Хронический вывих диска, вторичный остеоартроз - Это период завершения развившейся стадии внутренних нарушений ВНЧС, которая наблюдается в поздние сроки блокирования ВНЧС (более чем через 6 мес.). Помимо деформации диска, наблюдается его адгезия вследствие внутрисуставного спаечного процесса: деформированный диск спаивается с наружным отделом суставной поверхности головки задним скатом бугорка, возникают дефекты хрящевого покрытия, деформация костных структур, остеофиты. - Клиника блока в суставе - Характерные боли в области пораженного сустава даже в покое, усиливающиеся при движениях н/ч
9.Хронический задний вывих суставного диска - Это ущемление диска между головкой и задней поверхностью суставной ямки. Клиника: отсутствие полного смыкания зубов на стороне поражения; попытка сжатия зубов вызывает боль. Любой клинической форме внутренних нарушений ВНЧС может сопутствовать реактивный синовит, связанный с хронической травматизацией тканей сустава и постоянным патологическим напряжением внутрисуставных связок.
Лечение внутренних нарушений ВНЧС.
1. При наименее выраженных изменениях элементов ВНЧС – 1-я и 2-я формы – таблица) в основном используют миогимнастику, репозиционные шины, физиотерапию.
2. При более тяжелых процессах в диске, связках (3-9-я формы) – используют хирургические методы лечения на элементах сустава. При переднем или заднем смещении диска должна быть проведена попытка вправления диска. Методика: нижняя челюсть на стороне смещения диска низводится, как при вправлении острого вывиха н/ч, диск ротируется в правильное положение, с помощью пальца второй руки введенного по преддверию рта к вершине головки н/ч. Данная процедура несколько болезненна т.к. имеется напряжение латеральной крыловидной мышцы – можно предварительно произвести блокаду двигательных ветвей по Берше-Дубову или П.М.Егорову. После вправления необходимо медикаментозное лечение. (Аналгетики, транквилизаторы), и физиотерапию (электрофорез с гидрокортизоном, на курс 10 процедур диадинамические токи).
Еще много полезной информации на форуме ВНЧС Дискуссионного Центра "Проблемы & Решения"