Это статья, взгляд со стороны врача онколога-маммолога Сулейменовой Данары Муратовны, которая присутствовала на открытых заседаниях в суде, по делу врача Саменовой Динары Ермековны.
ПРЕДЫСТОРИЯ
Пациентка с жалобами на патологические выделения из соска обратилась к маммологу.
Проведено УЗИ, на УЗИ обнаружено образование внутри протока.
В связи с наличием патологических выделений из соска согласно протоколам диагностики и лечения РК направлена для прохождения дуктографии.
Согласно дуктографической картине имелись рентгенологические признаки, указывающие на внутрипротоковые образования.
Дуктография не призвана различать доброкачественные внутрипротоковые образования от злокачественных.
На дуктографических изображениях были данные за несколько образований (но находящихся в одном квадранте).
Врачом маммологом в амбулаторных условиях была проведена трепанобиопсия под УЗ-контролем, гистологически внутрипротоковая папиллома. В связи с тем, что папиллома относится к образованиям высокого риска (могут озлокачествляться) направлена на операцию по удалению папилломы.
Опять же согласно казахстанским (и международным) протоколам диагностики и лечения ей была проведена операция в объеме удаления участка молочной железы с образованием (за соском).
Так как операция была небольшая, она вскоре была выписана домой (незачем лежать в стационаре).
Уже после ее выписки домой, через неделю пришло гистологическое заключение операционного материала - карцинома in situ.
РАК IN SITU vs. АТИПИЯ
Рак in situ- это рак нулевой стадии (дословный перевод- "рак на месте").
Именно через такую стадию обычно проходит папиллома в процессе озлокачествления.
То есть в папилломе сперва развивается атипия (клетки еще доброкачественные, но уже похожи на раковые), затем они превращаются в рак in situ (уже рак, но он еще не пророс последний защитный барьер организма- базальную мембрану), а затем без должного лечения они превращаются в инвазивный рак (рак, который уже пророс стенку и может давать метастазы).
Еще раз повторюсь, эти состояния- не разные болезни, а стадии ОДНОГО процесса.
Кстати, для сведения, атипическая протоковая гиперплазия и протоковый рак in situ grade 1, различается по сути только по размеру на стеклах. Если больше 2 мм- это уже рак in situ, если меньше, то еще атипия.
А измерения, это штука весьма субъективная. Каждый гистолог мерит по-разному.
Поймать болезнь на стадии атипии или рака in situ - большая удача и большое мастерство. В этом случае болезнь можно вылечить полностью.
КТО ВЫСТАВЛЯЕТ ДИАГНОЗ В ОНКОЛОГИИ?
Здесь важен первый момент.
Хотя считается, что все решения лежат на лечащем враче, лечащий врач в онкологии выставляет диагноз ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО на заключении гистолога.
Это не как в случае аппендицита, когда врач сам щупает живот и сам выставляет диагноз. Онкология целиком основана на заключениях патоморфолога (который смотрит стекла под микроскопом).
ЗАЧЕМ БЫЛА НУЖНА ВТОРАЯ ОПЕРАЦИЯ?
Так как пациентка была выписана домой, врач хирург выписывает ей заново консультативный лист для повторной госпитализации на вторую расширенную операцию.
Так как изначально хирург шел на диагноз «папиллома», то первая операция не считается радикальной, то есть края резекции не оценивались. При раке мы всегда оцениваем края резекции, чтобы уточнить, что там нет раковых клеточек невидимых глазом, но которые могут стать причиной редицива. Поэтому пациентке была нужна вторая операция.
МАСТЭКТОМИЯ vs. РЕЗЕКЦИЯ
Здесь возникает несколько вопросов.
1) Жалобы пациентки о том, что ей было предложено удалить грудь полностью- провести мастэктомию.
Но здесь нужно понимать, что согласно всем мировым и казахстанским стандартам и резекция (частичное удаление) и мастэктомия являются обоснованным объемом оперативного вмешательства при раке in situ!
Смотрите картинку в карусели с гайдлайнами NCCN от января 2024 г. То есть и резекция, и мастэктомия – это вполне приемлемо.
Выбор делается на основании многих факторов- распространенность процесса, расположение опухоли, количество очагов, желание и согласие самой пациентки.
Это немаловажный, а точнее самый важный пункт.
Есть пациентки, которые при раке 4 мм в груди 10 размера настаивают на мастэктомии, потому что боятся рецидива, и хирург вынужден идти навстречу, потому что в конечном счете - самый последний и главный человек в данном решении- это пациент.
То же самое верно и наоборот.
Если хирург считает оптимальным убрать грудь, но пациент отказывается и хочет резекцию, НИКТО не сделает ей мастэктомию, даже если есть все на то медицинские показания.
У нас для этого есть информированное согласие.
Поэтому хирургом были даны необходимые разъяснения, и была предложена мастэктомия.
Учитывая несколько образований по данным дуктографии, молодой возраст (в молодом возрасте рак обычно более агрессивен и склонен к рецидивам) врач счел более безопасным этот подход. В этом нет ничего криминального!
Каждый врач имеет право на свое медицинское мнение!
И если оно не выходит за пределы протоколов, то оно имеет право на существование. Пациент вправе прислушаться к медицинскому мнению врача или от него отказаться. В данном случае пациент согласился с мнением врача. Альтернативные варианты пациенту были предложены (резекция и т.д.), объяснены преимущества и недостатки обоих подходов.
КТО И ПОЧЕМУ НЕ ПРОВЁЛ ИГХ?
На данном этапе врачу вменяют в вину несколько фактов.
1) То, что она не провела иммуногистохимическое исследование (ИГХ). На самом деле ИГХ входит в стандарт обследования онкологических пациентов. То есть если приходит гистология «рак», то мы направляем материал на ИГХ.
Для проведения ИГХ в условиях лечебного учреждения, где происходило дело (большой онкологический центр с огромным объемом пациентов) нужно время. Там просто невозможно сделать ИГХ за 2 дня.
И естественно, что самое важное, что ИГХ проводится на том материале, который был удален. Здесь же, после того как вышло заключение о том, что у пациентки рак in situ, через 2 дня материал был изъят из лаборатории и увезен в Турцию.
То есть не было НИКАКОЙ физической возможности провести ИГХ сперва по срокам, а затем так как просто не было материала и пациента.
Как это может вменяться врачу в вину? Пациент имеет полное право забрать свой материал, но тогда и ИГХ делать не на чем.
Кроме того надо понимать то, что ИГХ в данном случае никак бы не помог различить атипию от рака in situ!
В стандартный ИГХ, который мы заказываем при раке молочной железы, входит 4 параметра: рецепторы эстрогена, прогестерона, эпидермального фактора роста опухоли HER2neu и индекс пролиферации Ki67.
Ни один из этих параметров не служит диагностическим критерием отличия атипии от рака ин ситу. Мы просто понимаем гормонозависимая опухоль или нет и насколько быстро она растет.
Разобрали.
P.S. В зале суда из объяснений казахстанского патоморфолога, который, к тому же, является заведующим отделения патоморфологии данного учреждения, мы услышали, что данный диагноз рака in situ был выставлен ею в утвердительной форме, без вопроса. С её слов, на следующий день она даже показала стекла нескольким коллегам, который были согласны с диагнозом. По её утверждениям, в случае, когда она сомневается в диагнозе, она пишет следующую формулировку "патоморфологическая картина может соответствовать карциноме in situ, необходимо ИГХ исследование", в случае с этой пациентки не было дано рекомендации для дальнейшего ИГХ.
АНАМНЕЗ ОСТАЛСЯ ОТ ПРОШЛОГО ПАЦИЕНТА?
2) Сбор анамнеза.
Якобы врач не стерла информацию от прошлого пациента и она осталась в графе «Анамнез».
Со слов пациентки она не проводила аборты и никто в ее семье не болел раком.
Не стереть информацию от предыдущего пациента- такое возможно и такое случалось ранее, когда мы работали в текстовом редакторе Word, до внедрения системы Дамумед.
Теперь ЛЮБОЙ практикующий врач (терапевт, гинеколог или эндокринолог), кто знаком с программой Дамумед точно скажет, что такое не может случиться в этой медицинской информационной системе. Потому что, когда ты открываешь пациента в электронной системе (кликаешь на него), открывается полностью новая страница, без посторонних записей.
ТЕХНИЧЕСКИ НЕВОЗМОЖЕН перенос записей от другого пациента.
Ты заполняешь все заново.
И весь анамнез жизни записывается врачами «СО СЛОВ».
Со слов значит, что мы не требуем юридического подтверждения каждому утверждению пациента. Если она говорит, что аборта не было, мы пишем, что не было (мы не просим справку от гинеколога, о том, что абортов не было), и наоборот. Если пациент говорит, что были выкидыши или аборты то же самое и записывается. То же самое и с раком у родственников.
ВРАЧ НЕ НЕСЕТ ответственность за то, что пациент путает или врет о своем анамнезе.
У меня лично было много пациентов, которые на словах говорили об абортах, но потом просили исправить медкарту, «а вдруг муж увидит».
Обвинять врача в том, что в медкарте записаны факты, изложенные пациенткой с ее слов, это очень странно. Для того, чтобы доказать то, что врач намеренно исказил то, что он услышал от пациентки в кабинете, необходима видеофиксация. До этого момента это всего лишь слово пациента против слова врача.
ПОЧЕМУ НЕ ПРОВЕЛИ КОНСИЛИУМ?
3) Следующий пункт- мультидисциплинарная группа (МДГ, консилиум).
Врачу так же вменяют в вину то, что она не собрала МДГ. Согласно протоколам диагностики и лечения перед началом спецлечения онкопациентов необходимо их обсуждение на МДГ. Это факт. И это вообще классная практика.
Смысл в том, что в законе (в протоколе) не оговорено КОГДА должен проводиться МДГ – за 10 дней до начала лечения, за 5 дней или непосредственно перед первой инъекцией химии.
И на практике часто бывает так.
Пациента госпитализируют в стационар уже со всеми обследованиями и в тот же день проводят МДГ (особенно часто это бывает с прости господи «блатными» пациентами, чтобы сохранить их драгоценное время, чтобы им не обивать пороги по многу раз).
Если пациент изначально непонятный в диагностическом плане, сложный, есть отягчающие факторы, тогда МДГ обычно проводится заранее в амбулаторном формате, чтобы понять что делать и как обследоваться далее.
Но здесь кейс был достаточно ясный, гистологический диагноз был выставлен без вопроса, поэтому МДГ планировалось на понедельник в день госпитализации, на которую пациентка так и не явилась, так как улетела в Турцию. Где нарушение?
Ни один врач не возьмет пациента без МДГ!
Нам не нужно проблем с законом, МДГ — это наша подстилка безопасности, мы все любим МДГ. Просто в суде слышала заявление представителя пациента о том, что лечащий врач специально не хотел делать МДГ. Очень странно.
Но вернемся к нашей истории.
Пациентка вроде бы готовилась к повторной операции, была согласна с предложенным подходом, но внезапно в воскресенье, решает уехать в Турцию.
Никаких препятствий ей не чинили, стеклоблоки она забрала, через связи, хотя это был выходной день и лаборатория не работала. После этого долгое время никаких новостей от нее не поступало.
И представитель пациентки появилась впоследствии на большой онкологической конференции, чему я была свидетелем, я тоже присутствовала в зале.
Как мы поняли из объяснений Саменовой она сперва подошла к ней перед началом ее сессии, где врач был модератором, и вкратце описала ситуацию «вы нам поставили рак, а в Турции диагноз сняли», на что получила приглашение прийти в центр на следующий день, чтобы обсудить все детали в удобных и подходящих условиях.
Но почему-то данным ответом она не удовлетворилась, а зашла на научную сессию и задала много вопросов лечащему врачу и другим врачам-лекторам.
Надо понимать контекст медицинских научных конференций. Они организованы для того, чтобы обменяться взглядами с коллегами по определенным темам.
Обычно они не подходят для того, чтобы устраивать разбирательства. Это просто другой формат. Ей было предложено обсудить все, что ее волнует в другой обстановке в клинике.
Никто от нее не скрывался, и не отмахивался, лечащий врач изначально был нацелен на сотрудничество, но время и место представитель пациента выбрала самое неподходящее.
Ну вот вы в случае, если вам был выставлен неправильный диагноз, вы сразу пойдете на конференцию, где 200 врачей слушают вашего врача, или вы сперва подойдете к этому врачу в нормальной рабочей обстановке, чтобы обсудить все ваши недовольства?
По-моему, конференция- это что-то типа крайнего шага, если врач бегает от вас, скрывается, не хочет разговаривать, тогда, возможно, и такие средства хороши.
Но сразу приходить на огромную конференцию, с совсем другими темами, с сотней слушателей, это было странно.
Хотя, признаться честно, то, что я услышала на конференции, меня подкупило.
Я услышала то, что человек вроде как пытается улучшить уровень современной медицины, чтобы совершалось меньше ошибок, даже от нее прозвучало предложение пересматривать стеклоблоки дважды, с чем я всегда категорически была согласна.
То есть врачебное сообщество изначально НЕ было настроено враждебно или отрицательно. Мы все хотели ясности.
Но то, что увидели потом в соцсетях, мало напоминало борьбу за правду или за улучшение медицины.
Это больше напоминало охоту на ведьм, причем с изрядной долей личного мотива.
Я твердо верю, что каждый человек имеет право на защиту своего здоровья, в случае, если врач нанес ему вред. Для этого есть суд. Но то, что мы видели и видим в соцсетях иначе как травлей и не назовешь.
ДИАГНОЗ РАК БЫЛ СНЯТ В ТУРЦИИ?
Но вернемся к делу.
Самое основное на чем строилась вся полемика пациентки и её представителя, это их утверждение о том, что по словам представителя пациента диагноз рака in situ в Турции был снят.
Так ли это?
Здесь важно понимать несколько моментов.
Когда пациент приезжает на лечение из другой страны, его стеклоблоки (которые он привез с собой) ВСЕГДА пересматривает местный врач. То есть турецкий врач пересмотрел стеклоблоки, которые пациентка привезла из Астаны и по которым астанинский гистолог поставил рак in situ.
И, вероятно, подтвердил то, что он видит то же самое. Почему?
Потому что операция, которую запланировали и выполнили наши турецкие коллеги, эта операция применяется ТОЛЬКО при раке:
1) Ей широко удалили ткань вокруг предыдущей операции. Это было нужно для того, чтобы оценить края резекции и посмотреть не осталось ли там раковых клеточек.
2) Ей удалили 2 сторожевых лимфоузла, в которых не нашли метастазов (слава Аллаху). Лимфоузлы никогда не удаляют при папилломе или при атипии. Только при раке.
3) Ей оставили в ложе опухоли металлические скобы для планирования лучевой терапии. Такие скобы не оставляют, когда удаляют доброкачественные процессы.
Далее был обнародован выписной эпикриз из турецкой клиники, где было черным по белому написано:
Название проведенной операции: сегментарная мастэктомия с биопсией сторожевых лимфоузлов двойным методом и восстановлением асимметрии межжелезистым лоскутом.
Диагноз пациента: Злокачественное новообразование молочной железы.
То есть турецкие коллеги в выписном эпикризе указывают операцию, которая выполняется только при раке и диагноз – рак молочной железы с кодом С50 по международной классификации болезней.
ОТКУДА ВЫСОСАНО ВСЁ ДЕЛО?
В чем вообще здесь несоответствие?
Я не знаю, возможно, пациентка неверно поняла врача в силу незнания турецкого языка или некорректного перевода, возможно, недостаточно внимательно читала свою выписку.
Потому что, согласно этой выписке, все данные турецких коллег совпадают с казахстанскими.
Я долго могу еще писать, потому что данный кейс затрагивает меня профессионально, как врача, и лично, как друга Саменовой Динары Ермековны.
Но по моему этот кейс обнажил все проблемы медицинской и правовой системы, когда уполномоченный орган, призванный защищать статус врача и объективно разбирать жалобы пациентов (ключевое слово как вы поняли- объективно), слепо идет на поводу у того, кто громче выступает. Я думаю, что многие мои коллеги, как и я, почувствовали себя незащищенными перед медицинским терроризмом.
Как я поняла и уяснила из выступления представителя Саменовой, в разборе данного кейса уполномоченным органом был, скорее всего, допущен ряд неточностей. Это моё субъективное мнение.
Заключения экспертов были приведены не полностью, а только те части, которые были выгодны стороне, подающей жалобу.
Возражения врача (то есть ее объяснения по поводу того, почему она не имела физической возможности сделать ИГХ, например, и т.п.) не были отработаны и приняты во внимание.
Не было пересмотра первичных стеклоблоков (тех самых, удаленных в Астане) в нашем головном научно-исследовательском институте онкологии и радиологии.
Потому что со слов пациентки она их просто выбросила.
Выбросила или нет- непонятно.
Но эти стекла самые важные в истории, и врач патоморфолог в Астане чётко обозначила пациентке, когда та забирала стёкла, что ей следует хранить эти стёкла, потому что при утере данных стеклоблоков, врач патоморфолог просто не сможет отстоять свой диагноз в суде.
Но...пациентка сочла стёкла ненужными и выбросила.
Обычно именно данный институт (КазНИИОиР) выступает арбитром в самых сложных и спорных случаях, а не рядовой врач патоморфолог, чье заключение бесконечно цитирует представитель пациентки.
В любом случае данный кейс сейчас разбирается в суде, и очень надеюсь, что Фемида в этом случае не будет слепа, а мы все- врачи получим доказательство, что dura lex, sed lex (закон суров, но это закон), и что, добросовестно выполняя свои рабочие обязанности, мы все находимся под его защитой и покровительством.