В продолжение разбора гайдлайна ESHRE “Стимуляция яичников» 2019, в данной статье обсудим выбор протокола стимуляции яичников для пациенток с предполагаемым бедным ответом на стимуляцию.
1️⃣ АНТАГОНИСТЫ VS АГОНИСТЫ
🔴 Антагонисты ГнРГ и агонисты ГнРГ в равной степени рекомендуются пациентам с прогнозируемым бедным ответом.
У женщин с бедным ответом яичников не существует различий с точки зрения безопасности и эффективности между протоколом с агонистами ГнРГ и протоколом с антагонистами ГнРГ. Протокол с антагонистами ГнРГ связан с более короткой продолжительностью лечения по сравнению с длинным протоколом с агонистами ГнРГ.
2️⃣ МЯГКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ
КЛОМИФЕН ЦИТРАТ
🔴 Кломифен цитрат отдельно или в сочетании с гонадотропинами, а также стимуляция гонадотропинами в равной степени рекомендуются для пациентов с прогнозируемым бедным ответом.
У женщин с бедным ответом на стимуляцию яичников не было выявлено различий с точки зрения безопасности и эффективности между приемом только Кломифен цитрата, приемом Кломифен цитрата в сочетании с гонадотропинами или только стимуляцией гонадотропинами.
ИНГИБИТОРЫ АРОМАТАЗЫ
🔴 Добавление летрозола к гонадотропинам в протоколах стимуляции, вероятно, не рекомендуется для пациентов с прогнозируемым бедным ответом.
Добавление летрозола к ФСГ в протоколе лечения антагонистами ГнРГ не повышает эффективность овариальной стимуляции. Нет исследований, сравнивающих использование только летрозола со стимуляцией гонадотропинами для ЭКО/ИКСИ. Более того, использование летрозола для стимуляции яичников запрещено, и были высказаны опасения по поводу возможной тератогенности, связанной с летрозолом.
3️⃣ ПРОТОКОЛ СНИЖЕННОЙ ДОЗЫ
Не было обнаружено исследований, сравнивающих пониженную дозу ФСГ (<150 МЕ/день) с традиционной стимуляцией ФСГ у пациентов с бедным ответом.
4️⃣ ПРОТОКОЛ ВЫСОКИХ ДОЗ ГОНАДОТРОПИНОВ
🔴 Неясно, рекомендуется ли более высокая доза гонадотропинов (более 150 МЕ) для пациентов с прогнозируемым бедным ответом.
Имеются доказательства того, что более высокая доза гонадотропина, чем 150 МЕ, приводит к большему количеству ооцитов у пациентов с бедным ответом и увеличению шансов получить эмбрион для переноса. Тем не менее, не было никакой разницы в показателях родов живым плодом/прогрессирующей беременности. Кроме того, размеры выборки исследований невелики и, следовательно, недостаточны для предоставления доказательств для сравнения доз для исходов родов живым плодом.
🔴 Доза гонадотропинов выше 300 МЕ не рекомендуется пациентам с прогнозируемым бедным ответом.
5️⃣ МОДИФИЦИРОВАННЫЙ НАТУРАЛЬНЫЙ ЦИКЛ
🔴 Использование модифицированного натурального цикла, вероятно, не рекомендуется вместо традиционной стимуляции для пациентов с прогнозируемым бедным ответом.
Не существует качественных контролируемых исследований, подтверждающих использование модифицированного натурального цикла или ЭКО в естественном цикле у пациентов с бедным ответом.